前沿拓展：懷柔種植牙的多少錢(qián)
4月18日，為持續(xù)鞏固《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》宣傳成，筑牢醫(yī)?；鸱谰€，強(qiáng)化參保人員法制意識(shí)，北京市醫(yī)保局選取了近年來(lái)14起典型案例，涉及參保人員冒名就醫(yī)、轉(zhuǎn)賣(mài)藥品、票據(jù)造假等違法違規(guī)行為。這些行為嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療保障管理秩序，危害了廣大人民群眾的切身利益，依法依規(guī)予以嚴(yán)懲。北京市醫(yī)保局提醒每一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、每一位參保人員，維護(hù)醫(yī)?；?，事關(guān)你我，人人有責(zé)，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，請(qǐng)及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)舉報(bào)，醫(yī)保部門(mén)查實(shí)后將按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。
一、偽造報(bào)銷(xiāo)材料騙保
案例一：張某偽造變?cè)炱睋?jù)騙保
2021年5月20日，北京市醫(yī)保局收到大興區(qū)醫(yī)保局移交的參保人員張某涉嫌偽造、變?cè)焓止?bào)銷(xiāo)材料騙取醫(yī)?；鸬木€索。北京市醫(yī)保局立即對(duì)涉案人員立案并開(kāi)展調(diào)查，詢問(wèn)了手工報(bào)銷(xiāo)材料收取人員、醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員，提取了手工報(bào)銷(xiāo)材料、手工報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用登記表、就診情況說(shuō)明、醫(yī)保基金支付情況打印件、張某提交手工報(bào)銷(xiāo)材料的監(jiān)控錄像資料及張某本人居民身份證復(fù)印件等證據(jù)材料，并到張某戶籍所在地村委會(huì)了解情況，形成了完整閉合證據(jù)鏈條。經(jīng)核查，2021年1月至2021年7月14日，張某先后10次偽造、變?cè)焓止?bào)銷(xiāo)材料騙取醫(yī)保基金，涉及費(fèi)用總金額為188693.23元，醫(yī)?；饘?shí)際已支付12702.02元。張某騙取醫(yī)保基金一事事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，北京市醫(yī)保局責(zé)令張某退回騙取的醫(yī)?；?2702.02元，并處騙取金額二倍罰款25404.04元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》規(guī)定，張某的行為涉嫌構(gòu)成犯罪，依法需要追究刑事責(zé)任。北京市醫(yī)保局已依法向市公安移送案件。大興區(qū)公安局于2021年12月1日對(duì)張某立案?jìng)刹椤?/p>
二、開(kāi)具藥品后轉(zhuǎn)賣(mài)騙保
案例二：仉某持本人及其拾到的社保卡開(kāi)藥倒賣(mài)騙保
2017年7月至2019年7月，豐臺(tái)區(qū)參保人員仉某多次違規(guī)使用本人以及拾到的參保人員李某的社保卡，前往北京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)取藥品后轉(zhuǎn)賣(mài)獲利。經(jīng)核查，仉某共騙取醫(yī)?；?4229.79元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，豐臺(tái)區(qū)人民法院依法作出判決，仉某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，并處罰金人民幣一萬(wàn)元；退繳違法所得34229.79元。
案例三：劉某持家人及朋友社?？ㄌ摌?gòu)病情開(kāi)藥倒賣(mài)騙保
2020年，石景山區(qū)劉某（非北京市參保人員）持家人及朋友共六人的社?？?，在北京市多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)病情開(kāi)取藥品，每次開(kāi)取藥品的價(jià)值1000元左右，之后以400元左右價(jià)格出售給藥販子，每月開(kāi)藥四次左右。經(jīng)核查，劉某共騙取醫(yī)?；?3727.71元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，石景山區(qū)人民法院依法作出判決，劉某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年六個(gè)月，并處罰金人民幣二萬(wàn)元，退還違規(guī)費(fèi)用83727.71元。石景山區(qū)醫(yī)保局對(duì)出借社?？ǖ纳姘竻⒈Ｈ藛T均予以?？ㄌ幚怼?/p>
案例四：何某某、李某某團(tuán)伙開(kāi)藥倒藥騙保
石景山區(qū)何某某和李某某，通過(guò)給參保人員一定報(bào)酬的方式收取參保人員社?？ǎ檬杖〉纳绫？ㄔ诙嗉叶c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，并將藥品出售。經(jīng)核算，兩人共騙取醫(yī)?；?1613.59元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，石景山區(qū)人民法院作出判決，何某某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個(gè)月，并處罰金人民幣一萬(wàn)元；李某某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個(gè)月，并處罰金人民幣五千元。退還全部醫(yī)保基金共計(jì)21613.59元，出借醫(yī)保卡的涉案參保人均以停、鎖醫(yī)保卡處理。
案例五：劉某持母親社?？ㄩ_(kāi)藥倒藥騙保
2020年，昌平區(qū)醫(yī)保局接到舉報(bào)線索，反映昌平區(qū)參保人員劉某利用其母親的社?？ㄟM(jìn)行騙保。經(jīng)昌平區(qū)醫(yī)保局核查，劉某在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持其母親的社?？ㄩ_(kāi)取藥品，涉嫌構(gòu)成詐騙罪。昌平區(qū)醫(yī)保局將案件材料及線索信息移送公安處理。經(jīng)公安核查，2016年1月至2020年7月，劉某在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，虛構(gòu)其母親病情，多次持其母親的社保卡開(kāi)藥，騙取醫(yī)?；?623.39元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，昌平區(qū)人民法院作出判決，劉某犯詐騙罪，判處有期徒刑六個(gè)月，緩刑一年，罰金人民幣一萬(wàn)元；在案扣押9623.39元發(fā)還昌平區(qū)醫(yī)保局。
三、社保卡外借他人使用
案例六：家人冒用社?？?/p>
2022年1月，大興區(qū)醫(yī)保局接舉報(bào)線索，反映大興區(qū)參保人員閆某從2018年開(kāi)始拿自己的社?？ńo其姐姐看病。大興區(qū)醫(yī)保局通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2017年10月至2020年12月，閆某將社?？ń杞o其姐姐在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院看病使用。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用27017.4元。
大興區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人員閆某予以停卡處理；給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)金3201元。
案例七：王某某將社保卡借由其母親使用
2020年12月，延慶區(qū)醫(yī)保局通過(guò)“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)”實(shí)時(shí)監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)王某某2019年期間發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用異常。在約談中，王某某承認(rèn)其母親使用王某某社保卡開(kāi)取速救心丸、硝酸甘油、振源膠囊、百令膠囊、補(bǔ)腎益腦片、補(bǔ)中益氣顆粒、復(fù)方蓯蓉益智膠囊、復(fù)方丹參丸等藥物。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用1859.11元。
延慶區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用1859.11元，并對(duì)參保人員王某某予以?？ㄌ幚?。
案例八：張某某將本人社?？ń挥伤耸褂?/p>
2021年8月，醫(yī)保部門(mén)接到舉報(bào)，反映張某某將社保卡轉(zhuǎn)借他人使用，涉嫌騙取醫(yī)保基金。北京市醫(yī)保局立即對(duì)涉案人員進(jìn)行立案調(diào)查，發(fā)現(xiàn)張某某持本人社?？ǖ侥扯c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)科開(kāi)具中醫(yī)理療項(xiàng)目，但允許徐某某冒用自己姓名也接受中醫(yī)理療。在醫(yī)保部門(mén)立案調(diào)查之前，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)退回違規(guī)費(fèi)用1016元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，鑒于本案情節(jié)輕微，北京市醫(yī)保局依法責(zé)令張某某改正違法行為，對(duì)張某某作出不予行政處罰決定。
四、冒名就醫(yī)
案例九：羅某某使用子女社保卡冒名就醫(yī)
2021年3月22日，北京市醫(yī)保局接到實(shí)名舉報(bào)線索，反映通州區(qū)參保人員羅某某長(zhǎng)期使用他人社?？ň歪t(yī)的情況。北京市醫(yī)保局立即對(duì)涉案人員立案，通過(guò)實(shí)地走訪、數(shù)據(jù)篩查、詢問(wèn)等方式對(duì)羅某某是否使用他人醫(yī)?？ǖ那闆r開(kāi)展調(diào)查。經(jīng)核查，羅某某承認(rèn)自2019年至2020年，擅自使用子女社?？ㄔ陂T(mén)診開(kāi)藥、調(diào)節(jié)，造成醫(yī)?；饟p失19434.64元。
案件辦理過(guò)程中，羅某某積極配合調(diào)查，如實(shí)陳述違法事實(shí)，并主動(dòng)退還醫(yī)保基金19434.64元。由于該案發(fā)生于家庭內(nèi)部，沒(méi)有造成社會(huì)影響。依據(jù)《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》的規(guī)定，北京市醫(yī)保局決定不予行政處罰。
案例十：羅某利用他人電子醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)
通過(guò)“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)”實(shí)時(shí)監(jiān)控月就醫(yī)頻次異常統(tǒng)計(jì)，懷柔區(qū)醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)，參保人員馬某自2021年至2022年期間，多次在同一時(shí)間段不同屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并在某醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診開(kāi)取藥品及中醫(yī)、理療項(xiàng)目調(diào)節(jié)。經(jīng)核查，馬某曾由親戚羅某陪同去過(guò)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，之后羅某擅自利用馬某醫(yī)保電子憑證冒名就醫(yī)，開(kāi)取藥品及中醫(yī)、理療項(xiàng)目，造成醫(yī)?；饟p失9461.87元。
懷柔區(qū)醫(yī)保局工作人員約談了馬某并講解了相關(guān)醫(yī)保政策，馬某退回了全部違規(guī)費(fèi)用。
五、使用本人社保卡為家人開(kāi)藥
案例十一：胡某某使用社?？ńo母親開(kāi)藥
2022年1月10日，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局接到舉報(bào)，反映參保人員胡某某長(zhǎng)期開(kāi)冠心病，糖尿病藥物，如阿司匹林，氯格雷等。朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局經(jīng)核查，發(fā)現(xiàn)胡某某長(zhǎng)期在東城區(qū)某醫(yī)院就診，自2018年7月開(kāi)始出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓等診斷，并開(kāi)取了相關(guān)藥品。胡某某承認(rèn)連續(xù)2年在某醫(yī)院使用自己醫(yī)保卡為其母親開(kāi)取冠心病、糖尿病藥物，涉及違規(guī)費(fèi)用15079.25元。
朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用15079.25元，并予以?？ㄌ幚?，將胡某列入醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)審核范圍加強(qiáng)監(jiān)管。
案例十二：馮某使用社保卡為家人開(kāi)藥
2014年6月至2020年12月期間，海淀區(qū)參保人員馮某在其本人未患高血壓、糖尿病等慢性疾病的情況下，長(zhǎng)期使用其本人社保卡以自己的名義為家人開(kāi)取調(diào)節(jié)上述慢性疾病的藥品。經(jīng)核查，馮某的行為共造成醫(yī)?；饟p失108382.19元。
海淀區(qū)醫(yī)保局對(duì)馮某的行為依法進(jìn)行處理，追回違規(guī)費(fèi)用108382.19元。
案例十三：周某使用社?？榧胰碎_(kāi)藥
2013年至2021年期間，懷柔區(qū)參保人員周某在缺少相關(guān)疾病診斷依據(jù)的情況下，長(zhǎng)期規(guī)律使用其本人的社?？ㄩ_(kāi)具3種調(diào)節(jié)糖尿病的藥品及1種調(diào)節(jié)高血壓的藥品。經(jīng)核查，周某開(kāi)具上述藥品系為其婆婆開(kāi)具，周某的行為共造成醫(yī)?；饟p失30715.96元。
懷柔區(qū)醫(yī)保局對(duì)周某的行為依法進(jìn)行處理，追回違規(guī)費(fèi)用30715.96元。
六、借用他人社?？_抵非醫(yī)保費(fèi)用
案例十四：李某空刷社保卡
經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社保中心接到舉報(bào)反映稱(chēng)，某單位領(lǐng)導(dǎo)李某于2018年6月至12月期間，收集本單位職工社?？?，就診于房山區(qū)北京今康中醫(yī)醫(yī)院涉嫌實(shí)施欺詐騙保行為。經(jīng)核查，參保人員李某承認(rèn)為了報(bào)銷(xiāo)種植牙等非醫(yī)保費(fèi)用（涉及費(fèi)用1萬(wàn)余元），借用單位職工社?？?，通過(guò)空刷社?？ǚ绞?，沖抵種植牙的非醫(yī)保費(fèi)用。
經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)保障中心追回李某違規(guī)費(fèi)用7271.6元，對(duì)李某進(jìn)行宣教，對(duì)相關(guān)涉案人員進(jìn)行鎖卡處理。房山區(qū)醫(yī)保局對(duì)北京今康中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行了約談，限期整改。
轉(zhuǎn)自：清風(fēng)北京
來(lái)源： 千龍網(wǎng)
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