前沿拓展：44歲牙齒矯正
患者信息
性別：男
年齡：15 歲
主訴：“暴牙，牙列不齊” 要求矯治。
病史：替牙后逐漸出現(xiàn)暴牙及牙列不齊癥狀，否認口腔不良習(xí)慣，否認正畸調(diào)節(jié)史，家族中無類似錯 畸形。10 年前發(fā)現(xiàn)上頜中切牙之間存在多生牙并予以拔除。
面像檢查
正面觀：面部基本對稱，頦部居中，面下 1/3 比例協(xié)調(diào)，中度開唇露齒，露齦笑。
側(cè)面觀：凸面型，均角型，上下唇前突，唇肌松弛，鼻唇角 < 90°。
口內(nèi)檢查
恒牙列，15、16、24、25、26、36、37、45、46 可見充填體，22 鄰面齲，27 淺齲。42 舌向錯位，17 舌尖稍下垂。
牙列關(guān)系：
矢狀向：雙側(cè)磨牙中性關(guān)系，雙側(cè)尖牙遠中關(guān)系，前牙覆蓋 6mm。
橫向：上中線右偏 1mm，下中線右偏 2mm，上下牙弓較為狹窄。
垂直向：前牙區(qū)開 4mm。
口腔衛(wèi)生狀況：欠佳，色素 (++)。
其他檢查
兩側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)未及彈響與疼痛，開口度正常，開口型正常。
無口腔不良習(xí)慣。
模型分析
擁擠度分析：上頜擁擠度：12mm；下頜擁擠度：14mm
Bolton 指數(shù)分析：前牙比：80.0%；全牙比：91.6%
Spee 曲線深度：左側(cè)：2mm；右側(cè)：1mm
頭顱、曲斷片
全口曲面斷層片示：18、28、38、48 牙胚存，47 頰向阻生，38、48 近中水平阻生，余未見異常。
頭側(cè)數(shù)據(jù)分析
ANB，APDI 正常，提示患者不存在上下頜骨矢狀向不調(diào)，為I類骨面型；SN-MP、FMA 正常，提示患者為均角骨面型；ODI 正常，提示患者上下頜骨垂直關(guān)系正常，無開 或深覆 傾向，患者的開 主要為牙性；U1-SN、IMPA 過大，提示患者上下前牙唇傾；NLA 過小，UL-E、LL-E 過大，提示患者上下唇前突，側(cè)貌凸。
診斷
1. 安氏 I 類，骨性 I 類均角；
2. 22 鄰面齲，27 淺齲；
3. 47 頰向阻生，38、48 近中水平阻生。
調(diào)節(jié)目標及調(diào)節(jié)計劃調(diào)節(jié)目標
解除牙列擁擠，排齊整平牙列，建立前牙正常覆 覆蓋關(guān)系，調(diào)整上下牙弓中線使其與面中線一致，調(diào)整咬合使其達到正常尖窩關(guān)系，使 47 萌出建立咬合，解除開唇露齒，改良露齦笑，改良凸面型側(cè)貌。
調(diào)節(jié)計劃
1. 拔牙矯治：拔除 14、24、34、44；
2. 拔除 48，令 47 自然萌出，后期視情況決定是否正畸豎直；
3. 于前牙區(qū)植入種植釘壓低上前牙改良患者露齦笑癥狀；
4. 囑患者行唇肌功能訓(xùn)練；
5. 轉(zhuǎn)口內(nèi)調(diào)節(jié)患牙，行全口齦上潔治，并進行口腔衛(wèi)生宣教。
調(diào)節(jié)過程調(diào)節(jié)步驟
患者拒絕于前牙區(qū)植入種植釘改良露齦笑，因此改用頭帽-J鉤。
X 線片追蹤右下第二磨牙萌出情況。
調(diào)節(jié)結(jié)果調(diào)節(jié)后
全口曲面斷層片示：13、15、23、25 牙根偏向遠中，其余牙根基本平行，18、28、38 牙胚存，38 近中阻生，余未見異常。
總結(jié)
該病例運用 Damon 3MX 自鎖托槽，減數(shù)拔除 4 顆第一前磨牙，解除擁擠，內(nèi)收上下前牙，解除開 ，改良側(cè)貌；運用頭帽-J鉤行高位牽引調(diào)節(jié)露齦笑；拔除 48，去除 47 萌出阻力，使其正常萌出，建立正常咬合；囑患者行唇肌功能訓(xùn)練，增強唇肌張力，促進上下唇閉合。
調(diào)節(jié)結(jié)束后患者前牙覆 覆蓋可，上下中線與面中線基本一致，雙側(cè)磨牙關(guān)系及雙側(cè)尖牙關(guān)系皆為中性，咬合關(guān)系良好，上下牙弓皆無間隙，Spee 曲線平直，側(cè)貌直面型，口唇閉合良好，療令人滿意。
經(jīng)驗分享
1. 關(guān)于上頜正中多生牙。多生牙是指超出正常牙齒數(shù)目之外的牙齒，其發(fā)生率為 0.3-3.8%，它可出現(xiàn)在牙列中的任何位置，其中以正中多生牙為常見，而正中多生牙好發(fā)于上頜[1, 2]。上頜正中多生牙可導(dǎo)致上頜中切牙的萌出推遲或阻生、上頜中切牙之間出現(xiàn)間隙、上頜中切牙的異常傾斜和旋轉(zhuǎn)、上頜中切牙牙根吸收、含牙囊腫的發(fā)生等[1]。該病例的患者在排除口呼吸及其他口腔不良情況的前提下，上中切牙過度唇傾的原因與正中多生牙有關(guān)。
2. 關(guān)于下頜第二磨牙阻生。下頜第二磨牙阻生在臨床上很少見，鮮有報道，其發(fā)生率為 0.03-0.3%，且多數(shù)是近中阻生[3, 4]。關(guān)于下頜第二磨牙阻生的原因有萌出間隙不足、萌出間隙過多、相鄰第一磨牙的缺失、第三磨牙的過早萌出等[5, 6]。下頜第二磨牙阻生易引起齲壞、牙周疾病、相鄰第一磨牙根外吸收、對頜牙過度萌出等危害[5]。其調(diào)節(jié)方法主要有去除萌出阻力令其自然萌出、手術(shù)調(diào)節(jié)及正畸豎直。觀察該病例的曲面斷層片，患者的左側(cè)下頜第三磨牙近中阻生抵在第二磨牙的遠中，造成其萌出間隙不足，因此當(dāng)去除萌出阻力，即拔除第三磨牙后，再加上相鄰第一磨牙的少許近中移動，第二磨牙有了足夠的間隙自然萌出。
3. 關(guān)于肌功能訓(xùn)練。該病例患者存在唇肌松弛，上下唇閉合不全的癥狀，患者否認口呼吸等不良習(xí)慣，那么其原因主要是上前牙的過度唇傾。由于唇傾上前牙的阻擋，使得上下唇長期閉合不全，從而使得上下唇肌發(fā)育不良，表現(xiàn)為上唇稍短且上翹，下唇下垂且外翻，影響患者的外貌美觀；同時，由于患者上下唇長期閉合不全、唇肌松弛，導(dǎo)致唇舌肌肉動力內(nèi)外不平衡，使得上前牙唇傾進一步惡化，造成惡性循環(huán)。當(dāng)正畸調(diào)節(jié)結(jié)束后，若患者的唇肌仍處于松弛狀態(tài)，那么由于存在唇舌肌肉動力內(nèi)外不平衡，容易導(dǎo)致錯 畸形的復(fù)發(fā)，不利于療的保持。因此，進行唇肌功能訓(xùn)練不僅能增強唇肌張力，促進患者上下唇閉合，外貌得到改良，同時有利于正畸調(diào)節(jié)后療鞏固與保持。因此該病例的調(diào)節(jié)方案需配合進行肌功能訓(xùn)練，且在正畸調(diào)節(jié)的一開始就應(yīng)伴隨進行。
4. 關(guān)于露齦笑的矯治。其方法主要有手術(shù)調(diào)節(jié)、正畸調(diào)節(jié)及功能矯治。正畸調(diào)節(jié)主要是通過壓低上前牙達到改良露齦笑的目的。其作用機制在于當(dāng)牙齒被壓低時，附著于牙頸部的牙槽嵴纖維壓迫牙槽嵴頂使之吸收，牙槽嵴頂?shù)母叨认陆?，齦緣的位置也就隨之向根方移動，從而減少露齦，改良露齦笑。而目前正畸臨床上壓低上前牙的常用方法有運用種植釘支抗、頭帽-J鉤行高位牽引、搖椅弓等。相對于傳統(tǒng)的壓低上前牙技術(shù)，運用種植釘支抗的優(yōu)勢在于它不用考慮患者的依從性問題，能壓低作用的時間，從而了壓低的果，且可以縮短調(diào)節(jié)時長，同時它更加美觀舒適；而相對于傳統(tǒng)壓低上前牙技術(shù)，它大的缺點在于它是有創(chuàng)的，即便它的創(chuàng)傷很小，且費用也相對較高，部分患者不能接受。關(guān)于露齦笑功能矯治的方法主要有閉口訓(xùn)練、微笑訓(xùn)練等。在該病例露齦笑的矯治上，理想的方案是運用種植釘支抗壓低上前牙的同時讓患者進行功能訓(xùn)練配合調(diào)節(jié)，這樣不僅能在壓低果的同時縮短調(diào)節(jié)時長，而且在功能訓(xùn)練的配合下，露齦笑的調(diào)節(jié)果能得到增強和鞏固。
[1] Lara TS, Lancia M, da SFOG, Garib DG, Ozawa TO. Prevalence of mesiodens in orthodontic patients with deciduous and mixed dentition and its association with other dental anomalies. Dental Press J Orthod. 2013. 18(6): 93-9.
[2] Fernández MP, Valmaseda CE, Berini AL, Gay EC. Retrospective study of 145 supernumerary teeth. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006. 11(4): E339-44.
[3] Giancotti A, Arcuri C, Barlattani A. Treatment of ectopic mandibular second molar with titanium miniscrews. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004. 126(1): 113-7.
[4] Lee KJ, Park YC, Hwang WS, Seong EH. Uprighting mandibular second molars with direct miniscrew anchorage. J Clin Orthod. 2007. 41(10): 627-35.
[5] Magkavali-Trikka P, Emmanouilidis G, Papadopoulos MA. Mandibular molar uprighting using orthodontic miniscrew implants: a systematic review. Prog Orthod. 2018. 19(1): 1.
[6] Sawicka M, Racka-Pilszak B, Rosnowska-Mazurkiewicz A. Uprighting partially impacted permanent second molars. Angle Orthod. 2007. 77(1): 148-54.
拓展知識：44歲牙齒矯正
還有其他疑惑？想了解更多？可以點擊 【在線咨詢】