前沿拓展：大慶種植牙可以報銷嗎
（健康時報 記者 徐婷婷 王艾冰 李超然 孔天驕）“確診肺癌的父親，為何用著在醫(yī)保目錄的藥，在大慶還是全額自費?”、“肺動脈高壓藥納入了醫(yī)保目錄。但為何我們到了醫(yī)院才知道只能通過住院報銷?”、“在醫(yī)保目錄里的藥，為什么根本買不到藥?”……
連日來，不斷有讀者向健康時報反映類似問題，不斷有百姓發(fā)出疑問：為什么已經(jīng)納入醫(yī)保目錄的藥要么報不了、要么買不到呢?
資料圖片。健康時報李蔚海攝
有些已進入醫(yī)保的藥，部分地區(qū)患者依然長時間自費
“我父親2018年確診肺癌，今年4月份腦轉(zhuǎn)移，醫(yī)生建議我們吃靶向藥阿來替尼，我們了解到阿來替尼今年一月已經(jīng)納入醫(yī)保，但是我們現(xiàn)在購買阿來替尼依然是全額自費，阿來替尼本地醫(yī)保政策什么時候可以落地?”，來自黑龍江省大慶市的劉女士向健康時報記者反映。
同樣來自黑龍江的魏女士遭遇了同樣的難題?！拔覌寢屓ツ?1月份被診斷為乳腺癌，目前在用帕妥珠單抗和曲妥珠單抗聯(lián)合雙靶調(diào)節(jié)，帕妥珠單抗今年已進入醫(yī)保乙類藥目錄，但是我們到現(xiàn)在還是不能報銷?！焙邶埥∧档そ械奈号糠从常F(xiàn)在已經(jīng)5月份了，帕妥珠單抗還是丙類藥，母親每次住院都需要全額自付。
魏女士告訴記者，“我給醫(yī)保部門打電話，工作人員說是因為疫情原因信息部門不上班沒有更新目錄?！?/p>
5月22日下午，健康時報記者致電黑龍江省醫(yī)保局辦公室，其工作人員告訴健康時報記者，“帕妥珠單抗已經(jīng)第一時間更新為乙類用藥，但是醫(yī)保問題是屬地化管理，每個地區(qū)都有自己的醫(yī)保政策，有時候不能做到完全統(tǒng)一。”隨后，記者多次致電牡丹江市醫(yī)保局，電話均為忙線狀態(tài)。
“阿來替尼也已經(jīng)納入黑龍江省醫(yī)保，至于為什么在大慶市不能報銷，需要咨詢當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保局。”黑龍江省醫(yī)保局辦公室的工作人員告訴健康時報記者。
隨后，記者致電大慶市醫(yī)保局基本醫(yī)療科，其工作人員表示，“今年1月10日阿來替尼已經(jīng)納入我市的醫(yī)保目錄，如果依然存在無法報銷的問題，可能跟患者就醫(yī)的醫(yī)院有關(guān)系，因為我們更新完成之后，醫(yī)院需再次進行更新，你可以先咨詢醫(yī)院，請醫(yī)院及時更新。”
記者于5月22日和5月23日多次致電劉女士父親所在的大慶油田總醫(yī)院，電話均未接聽。一圈下來，還是沒有人給患者解決已在醫(yī)保目錄的藥仍不能報銷的難題。
有些已經(jīng)進入醫(yī)保的藥，只能住院才能報銷
還有讀者向健康時報記者反映，納入到醫(yī)保目錄的藥只能住院才能報銷。
“今年年初，醫(yī)保局將肺動脈高壓藥物波生坦、馬昔騰坦等藥物納入醫(yī)保目錄。這給我們帶來很大的希望，但我們到了醫(yī)院才知道，很多藥物只能通過住院報銷?！眮碜院颖北６ǖ姆蝿用}高壓患者王先生告訴記者，有很多病友活動能力低下或已經(jīng)失去活動能力，無法頻繁奔波住院，只有住院才能報銷，不但增加患者負(fù)擔(dān)，還浪費有限的住院資源，希望已進入醫(yī)保藥物目錄的肺動脈高壓藥物能夠?qū)崿F(xiàn)報銷雙通路。
2019年11月28日，醫(yī)療保障局頒布的新版醫(yī)保藥品目錄中，其中4個調(diào)節(jié)肺動脈高壓的藥品跨入醫(yī)保大門，分別是波生坦、馬昔騰坦、利奧西呱和司來帕格。但一些患者群體卻表示，各省市的政策落地尚需時間，非住院期間買藥難以報銷。
健康時報記者致電包括北京、河北多家三甲醫(yī)院，得到的回復(fù)均是“這些藥物門診暫時無法報銷，只有住院才能夠報銷”。
為什么會存在給住院患者報銷，而門診不報銷的情況呢?第十三屆全國政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇告訴健康時報記者，住院病人常常病情相對較重一些，為了大病患者用藥，會采取住院報銷，但目前，已經(jīng)將很多藥物納入門診報銷，只是覆蓋面不夠。
受制于住院條件而無法實現(xiàn)報銷的情況不止肺動脈高壓用藥，阿爾茨海默癥用藥也存在類似問題，山東青島的孫先生告訴記者：“我父親1月份被診斷出中度阿爾茨海默病，目前正在服用的抗癡呆藥物如加蘭他敏、美金剛等，明明都在醫(yī)保目錄里，但是不住院就無法報銷?！?/p>
記者致電青島市醫(yī)療保障局，工作人員回應(yīng)，目前阿爾茨海默病并沒有納入青島市門診大病目錄，因此在門診發(fā)生的藥物費用是不予報銷的。
“我們總不能特意為了藥物報銷就去住院，住院成本可能都要超過藥費了，而且醫(yī)院也不答應(yīng)?！睂O先生說。
有些已經(jīng)進入醫(yī)保的藥，基層地區(qū)遭遇購買難題
河南省原陽縣靳堂鄉(xiāng)包北村王伊(化名)患帕金森病多年，現(xiàn)在已經(jīng)是帕金森病晚期。王伊(化名)說，“眾所周知帕金森病對藥物要求很嚴(yán)格。不然達(dá)不到好的療，我就是個例子。在河南省雷沙吉蘭在省醫(yī)保，只能滿足城市里的患者，我作為一個農(nóng)村的貧困戶如果想購買此藥十分不便”。
同樣患有帕金森，來自黑龍江省佳木斯市樺川縣的張先生也告訴健康時報記者，自己每次買藥，要去佳木斯市定點醫(yī)院才能買到。能夠在縣級醫(yī)院用上醫(yī)保好藥，是他們共同的呼聲。
健康時報記者查詢發(fā)現(xiàn)，2019年雷沙吉蘭已納入到醫(yī)保目錄當(dāng)中。目前并于2020年1月1日起開始實施。但是截至到目前，河南、黑龍江等一些縣一級的患者反映醫(yī)院里卻根本買不到藥。
“有一些地方，尤其是基層，確實存在一些在醫(yī)保藥品目錄中的藥買不到的情況”， 第十三屆全國政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇告訴健康時報記者，原因可能在與藥品流通有關(guān)，也有可能是一些基層醫(yī)院傾向于進一些普通的用藥，很少購買調(diào)節(jié)帕金森病等的藥，只有大醫(yī)院才會進貨。
全國人大代表、陜西省人民醫(yī)院院長宋張駿告訴健康時報記者，從藥品生產(chǎn)供應(yīng)方進行分析，許多“購買難”的藥品本就是短缺藥品，還有一些是利潤薄的藥品，囿于市場經(jīng)濟的運行規(guī)律，所以可及性差。目前，已經(jīng)有針對短缺藥品供應(yīng)的相關(guān)政策，通過指定藥企生產(chǎn)、供應(yīng)等措施，已緩解了部分“購買難”的問題。
如何打通醫(yī)保目錄用藥的后一公里
為何醫(yī)保目錄藥品，部分基層地區(qū)出現(xiàn)買不到、報不了的現(xiàn)象?全國政協(xié)委員、方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩總結(jié)，“部分基層部門落實的問題，要加強督導(dǎo)！”
“醫(yī)保談判是發(fā)揮戰(zhàn)略購買力的重要體現(xiàn)，若談判結(jié)果得不到有執(zhí)行，將影響企業(yè)談判的積極性和患者用藥的可獲得性”。全國人大代表丁列明告訴健康時報記者，談判藥品必須按時“掛網(wǎng)”，醫(yī)保目錄及時落地實施。
為加快推動2019年醫(yī)保談判目錄藥品盡快落地。醫(yī)保局、衛(wèi)健委要求各地根據(jù)各自職責(zé)對2019年醫(yī)保藥品目錄談判新增加的97種藥品，指導(dǎo)各定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等及時配備、合理使用，不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。各省級醫(yī)保部門要優(yōu)化流程、加快進度，組織企業(yè)及時提交相關(guān)資料，按照規(guī)定的時限將97個談判藥品在省級藥品集中采購平臺上直接掛網(wǎng)。
2019年7月23日，醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》中提出，統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險藥品目錄，各地嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。
“醫(yī)保目錄的藥物在基層存在落實不到位的問題。一般不是不能報銷的問題，而是沒有藥的問題?！彼螐堯E表示，如果想要改良這類現(xiàn)象，建議衛(wèi)健管理部門要求基層醫(yī)療機構(gòu)在審批和復(fù)審過程中對其醫(yī)保目錄藥物的品種和數(shù)量進行規(guī)定，醫(yī)保結(jié)算部門也可根據(jù)地區(qū)特點作出相關(guān)的要求。
關(guān)于部分基層地區(qū)只有住院患者可以報銷的問題，霍勇指出，“住院報銷，門診部報銷卻不能報銷，確實存在一定弊端，有些人為了報銷會選擇住院，這在給患者帶來不便的同時，也無疑加重了醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?！?/p>
宋張駿告訴健康時報記者，地方醫(yī)保部門會根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平和資源、患者就醫(yī)、經(jīng)濟發(fā)展情況，分別制定門診及住院的醫(yī)保報銷政策，雖有一定的傾向性，為了減少過度醫(yī)療及不合理收治，住院醫(yī)保報銷的監(jiān)管方式相對的系統(tǒng)和嚴(yán)謹(jǐn)，基層門診現(xiàn)階段還難以達(dá)到有的管理。按照醫(yī)聯(lián)體的思考模式，理順分級診療體系中不同級別醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系直至基層醫(yī)療部門，很多問題就可迎刃而解，醫(yī)保政策能夠更好、更及時的惠及百姓。
“可以從政策、投入方面持續(xù)加大力度，更好地使這些藥物有可及性?！被粲路Q，對于公眾基本用藥應(yīng)該有個評估，如根據(jù)對新版醫(yī)保藥物目錄的粗略統(tǒng)計，高血壓用藥一共有98種，不僅涵蓋常用五大類藥物，也特別照顧了特殊高危人群的用藥需求。可以增加藥品種類及覆蓋范圍，讓患者不局限于“在一個地方買一種藥”，還能夠“在不同地方購買多種調(diào)節(jié)同一疾病的藥物”。
拓展知識：大慶種植牙可以報銷嗎
種植牙手術(shù)的費用是不可以用醫(yī)保報銷的，醫(yī)保報銷的只是補牙、拔牙的費用，因為種植牙不屬于醫(yī)保范圍，它屬于美容的范圍和牙齒的矯正正畸是一樣的，所以不能用于醫(yī)保。種植牙的使用期限是很久的，可以用到二三十年甚至更長。而且，種植牙目前是一種好的修復(fù)方式，它可以極大可能的保留天然牙，又可以很好的恢復(fù)咀嚼功能，所以，做種植牙現(xiàn)在是一種好的修復(fù)方式。種植牙一定要選擇專業(yè)正規(guī)的口腔門診醫(yī)院。曙光金子口腔有先進的診療技術(shù)和強大的綜合實力，該院擁有20多名口腔醫(yī)學(xué)博士、碩士以及曾經(jīng)在德、美、日等地留學(xué)歸國的專家長期坐診，這也是其他牙科沒有的臨床特色和技術(shù)優(yōu)勢?，F(xiàn)在他們還有公益種植牙的活動，合適。如果有需要的話可以去官網(wǎng)咨詢一下。
植牙屬于牙齒美容整形的范疇，醫(yī)保是不能報銷的。
醫(yī)保報銷只有住院產(chǎn)生的費用在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目等范圍之內(nèi)的，才可以報銷；如果不在上述范圍內(nèi)的，只能由參保人員自行承擔(dān)。
《中華人民共和國社會保險法》第二十九條參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。
社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十六條職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照規(guī)定執(zhí)行。
目前醫(yī)療報銷規(guī)定：
(1)口腔科，只報銷牙體調(diào)節(jié)費、手術(shù)費等調(diào)節(jié)費用。
(2)鑲牙不列入報銷范圍。因為鑲牙水分太高，比如：你鑲了普通烤瓷，報銷純鈦烤瓷，這兩種牙之間的差價就是上千。因此不列入報銷范圍。
牙科醫(yī)保注意事項
1、醫(yī)療保險只保障門診同住院開支，洗牙不在保障范圍內(nèi)，即使你去牙科診所洗牙時發(fā)現(xiàn)有蛀牙，當(dāng)時調(diào)節(jié)也是不能報銷的。
2、一定是去醫(yī)院口腔科看牙才可以享受醫(yī)保，在一般的非醫(yī)保定點牙科診所拔牙是不能報銷的。
3、調(diào)節(jié)牙髓炎、根尖周炎也可以享受醫(yī)保報銷，同樣要求去醫(yī)保定點醫(yī)院才可以。
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