前沿拓展：牙齒矯正擴(kuò)牙弓
介入調(diào)節(jié)術(shù)前血管入路評(píng)估重要，然而被很多初學(xué)者所忽視！腹主動(dòng)脈迂曲折疊+3型主動(dòng)脈弓+左頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲折疊，這樣的血管解剖條件，做左頸動(dòng)脈支架手術(shù)，幾乎是不可能完成的任務(wù)！Guiding能否到位？保護(hù)傘能否順利打開？支架能否順利釋放？提供一個(gè)實(shí)戰(zhàn)病例，僅供參考。
病歷摘要
患者女性，69歲，言語(yǔ)不利伴右側(cè)肢體無(wú)力，外院行彩超：左頸動(dòng)脈重度狹窄，癥狀與左頸動(dòng)脈病變直接相關(guān)。外地神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診手術(shù)，擬行左頸動(dòng)脈支架，上臺(tái)后發(fā)現(xiàn)這幾乎是一個(gè)不可能完成的任務(wù)！
患者全程入路極度困難，腹主動(dòng)脈迂曲折疊+3型主動(dòng)脈弓+左頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲折疊，外地會(huì)診手術(shù)，能利用的器械有限，真是屋漏偏逢連夜雨！
問(wèn)題1：入路困難，能否將Guiding順利引入左頸總動(dòng)脈？
多方嘗試：①頸外動(dòng)脈交換加硬導(dǎo)絲，引入Guiding失?。、谕S技術(shù)，引入Guiding失?。、垭p導(dǎo)絲技術(shù)，引入Guiding失敗！
解決：家屬期盼的眼神，促使我們?cè)僭囈辉嚒⒓佑矊?dǎo)絲+多功能導(dǎo)管同時(shí)置于枕后動(dòng)脈，借用動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)的力量，將Guiding慢慢“蹭”入左頸總動(dòng)脈。終于可以松一口氣了！
問(wèn)題2：剛松一口氣，問(wèn)題又來(lái)了！左頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段迂曲折疊，呈“W”形狀，保護(hù)傘能否通過(guò)迂曲段？假使通過(guò)了迂曲段，術(shù)后能否順利回收保護(hù)傘？
解決：路途下，將保護(hù)傘外鞘引入第一個(gè)折疊處，就再上不去了，看來(lái)只能在這里釋放保護(hù)傘了。
問(wèn)題3：蹊蹺的事情發(fā)生了！spider保護(hù)傘無(wú)法釋放，保護(hù)傘外鞘退不下來(lái)！這是什么原因？
解決：再看血管入路，由于全程血管迂曲折疊，Guiding管腔內(nèi)外的摩擦力都大！硬拽可能就會(huì)扯斷保護(hù)傘的外鞘！巧妙利用“抖撤”的方法，終于將保護(hù)傘外鞘退出，釋放了保護(hù)傘！
穩(wěn)定好保護(hù)傘，用4-30mm球囊漸進(jìn)性預(yù)擴(kuò)，血壓心率平穩(wěn)的同時(shí)，逐漸適應(yīng)血流再灌注。即使如此輕柔的漸進(jìn)性預(yù)擴(kuò)，病變處仍然出現(xiàn)了小夾層，看來(lái)該放支架了。
問(wèn)題4：裸支架能否覆蓋夾層？頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈管徑差距較大，用直筒形支架還是錐形支架？
解決：選用8-6-40mm，protege RX錐形支架，完全覆蓋病變，準(zhǔn)備釋放支架。
問(wèn)題5：問(wèn)題又來(lái)了，此時(shí)自膨支架就像被鉗住一般，支架外鞘無(wú)法退出！看來(lái)迂曲折疊的入路所產(chǎn)生的摩擦力，千萬(wàn)不能低估！難道要“功虧一簣”？
解決：在Guiding和自膨支架內(nèi)，均加壓滴注肝素鹽水，潤(rùn)滑所有的縫隙，釋放所有張力，終于打開了自膨支架，狹窄解除，夾層消失，顱內(nèi)血流順暢！
患者術(shù)后平穩(wěn)，癥狀消失，滿意出院?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，血管全程入路的評(píng)估是介入手術(shù)成功的第一關(guān)鍵！
拓展知識(shí)：牙齒矯正擴(kuò)牙弓
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