前沿拓展：種植牙價格表皆約杭州格萊美
患者具有知情權、選擇權以及自主決定權。在診療過程中，患者有權選擇特定品牌的醫(yī)療產品，醫(yī)療機構也應當按照患者的選擇使用相應的醫(yī)療產品，比如牙齒的修復材料、鋼板的材料等等。但是，如果在診療過程中，醫(yī)療機構基于患者的具體情況，以希望達到更好的診療果，或者由于疏忽而使用其他品牌的醫(yī)療產品，那么醫(yī)療機構的行為是否屬于欺詐，是否應適用《消費者權益保護法》中的“退一賠三”的懲罰性賠償？
【醫(yī)院的上訴理由】
一、本案是醫(yī)療服務合同糾紛，如認為上訴人未經同意更換了牙齒修復材料，應屬于違反合同約定，承擔的責任應該是違約責任而非損害消費者權益的責任。
二、醫(yī)生作為專業(yè)醫(yī)療知識的從業(yè)者，應當有權自主決定調節(jié)過程中所需使用的調節(jié)藥品及物料。
三、即使范慶的行為被認為是消費行為，其也屬于明知產品信息不實而故意實施的行為，范慶到上訴人處就醫(yī)之前已經多方咨詢了解到廣東市場并沒有涉案的產品，故范慶對損害其知情權選擇權的結果具有重大過錯，應當減輕上訴人的責任。
四、范慶接受的是牙齒修復服務，修復材料的信息即使有誤，該材料也是合法合格產品而并非假貨，范慶得到了醫(yī)療服務，實現(xiàn)了合同目的。
因此即使需要退貨賠償，也應當退還該修復材料的價錢并按照該價錢計算賠償數(shù)額，否則范慶將因無法實際退還修復材料而獲得法外利益，有悖法律精神。
【案件事實】
范慶因二十年前鑲嵌的兩顆門牙邊緣發(fā)黑影響美觀，于2016年4月2日前往穗華口腔醫(yī)院處要求鑲牙。范慶于當日同意穗華口腔醫(yī)院對其進行兩顆牙齒的全冠修復和一個牙齒的貼面修復并向穗華口腔醫(yī)院支付了三顆牙齒修復費用17340元（每顆6800元）。2016年4月12日，穗華口腔醫(yī)院為范慶的牙齒去臨時冠，鑲嵌新全冠及貼面?，F(xiàn)范慶以穗華口腔醫(yī)院為其鑲嵌的美容冠及牙貼面材料并非其先前選定的（美國）Elastik彈性瓷全冠而是格萊美氧化鋯材料，穗華口腔醫(yī)院在提供服務的過程中存在欺詐，遂訴至原審法院。
庭審中，原告提交了與穗華口腔醫(yī)院的醫(yī)生何小輝的談話錄音，其中何小輝和范慶的部分對話如下：何小輝：“格萊美貼面、格萊美全瓷冠”，范慶：“啊，這個不是彈性瓷給我做的呀”，何小輝：“你要彈性瓷，那你換個彈性瓷也可以，拆掉就給你換”，范慶：“但是當時你應該給我講清楚啊，我當時是按彈性瓷給你交的錢，給你付的帳”，何小輝：“但是我想幫你做的更好”。
穗華口腔醫(yī)院主張其對范慶診療前已向范慶告知其牙齒狀況更適合選用氧化鋯類全瓷產品，范慶知情并同意選定德國格萊美氧化鋯全瓷冠，且穗華口腔醫(yī)院也從未提供（美國）Elastik彈性瓷全冠產品進行銷售，穗華口腔醫(yī)院不存在欺詐行為。
被告庭審中提交病歷資料，該病歷2016年4月2日記載：“未拆冠前，患者選用瓷全冠，拆冠后發(fā)現(xiàn)患齒內有金屬樁，如使用全瓷冠會透金屬色，影響美觀，所以跟患者商量改用氧化鋯瓷冠，因氧化鋯不透色，能阻擋金屬樁的顏色而達到更好的美觀果，患者知情并同意?！钡遣v中并無原告的簽字。
范慶在原審起訴請求：一、判令穗華口腔醫(yī)院向范慶退還醫(yī)療費17340元。二、判令穗華口腔醫(yī)院增加賠償范慶所受的損失，增加賠償?shù)慕痤~為范慶支付醫(yī)療費的3倍，即52020元。三、本案訴訟費用由穗華口腔醫(yī)院承擔。
【法律要點分析】
本文作者根據(jù)法學理論以及辦案經驗，對上述案件中的重點法律問題進行分析，以供參考，互相交流。
1.關于“欺詐”的認定
欺詐是指經營者利用優(yōu)勢地位，掩蓋真實意圖，誘使消費者作出意思表示，使消費者受到損失的行為。欺詐行為的構成要件在于行為的違法性和主觀的惡意性。高人民法院《關于貫徹執(zhí)行（中華人民共和國民法通則）若干問題的意見（試行）》（已廢止）第68條：“一方當事人故意告知對方虛假情況，或者故意隱瞞真實情況，誘使對方當事人作出錯誤的意思表示的，可以認定為欺詐行為。”具體到醫(yī)療服務中，如果醫(yī)療機構沒有通過虛假的行為誘導患者進行診療，也就沒有使患者陷于錯誤的認識當中，而是基于正常的意思表示作出的診療選擇，那么醫(yī)療機構不構成欺詐。
如果從欺詐的概念上看，本案中范慶在初次就診時穗華口腔醫(yī)院并未對其隱瞞診療中的虛假情況，雙方簽訂的醫(yī)療服務合同完全是基于雙方真實的意思表示。但是，在診療過程中穗華口腔醫(yī)院并未使用范慶所要求的牙齒修復材料，即在合同的履行過程中隱瞞了其所實際使用的牙齒修復材料的情況，那么此種情況是否屬于“欺詐”，是否能夠適用“退一賠三”的規(guī)定。
2.合同履行過程中的“欺詐”
《民法典》第一百四十八條、上述《民通意見》第68條等都是將欺詐于合同締結階段，涉及合同力的判斷問題。關于合同的履行過程中是否適用“欺詐”，以及后果如何并未有明確的規(guī)定。
但是，在楊代寶訴貴州新貴興汽車銷售服務有限責任公司等買賣合同糾紛案中，高人民法院認為欺詐行為的認定不限于合同締結階段而應延續(xù)至合同履行階段，認定經營者在履行過程中不存在欺詐行為，但認為其沒有告知消費者窗簾瑕疵，侵犯了消費者的知情權，據(jù)此判決相當于窗簾價款3倍的損害賠償。同時認為懲罰性賠償?shù)倪m用需考慮經營者的行為是否“影響消費者締約的根本目的”。如果未達此種程度，那么不構成欺詐行為。
據(jù)此分析，穗華口腔醫(yī)院雖然在未經范慶的同意下使用了另外的牙齒修復材料，但是該牙齒修復材料并非假貨以及瑕疵品，而且與范慶所要求的牙齒修復材料差別不大，同時更加有利于范慶，穗華口腔醫(yī)院的隱瞞行為并未對范慶產生較大不利影響，即隱瞞的事項并非涉及到范慶的生命健康權，因此，穗華口腔醫(yī)院并不構成欺詐。
3.是否應退還范慶所支付的醫(yī)療費用
由于穗華口腔醫(yī)院無論在締約過程中還是在合同履行過程中均并不構成欺詐，因此，范慶不能要求撤銷合同，只能通過解除合同的方式要求穗華口腔醫(yī)院退化醫(yī)療費用。
本案中，合同的解除關鍵在于穗華口腔醫(yī)院的違約行為是否未達到根本違約的情形。根據(jù)穗華口腔醫(yī)院醫(yī)生何小輝和范慶的對話可知，如果范慶需要更換原來要求的（美國）Elastik彈性瓷全冠產品，那么醫(yī)生可以隨時更換，也就意味著雙方之間的醫(yī)療服務合同可以通過采取采取補救措施、重做的方式處理。因此，范慶不能據(jù)此解除雙方之間的醫(yī)療服務合同，不能要求退還已支付的醫(yī)療費用。但是，后期更換（美國）Elastik彈性瓷全冠產品的費用應由穗華口腔醫(yī)院承擔，以及賠償相應的經濟損失。
以下是法院的審理過程。
【一審法院認為】
根據(jù)《中華人民共和國消費者權益保護法》第二條規(guī)定，消費者為生活消費需要購買、使用商品或者接受服務，其權益受本法保護；本法未作規(guī)定的，受其他有關法律、法規(guī)保護。本案中，范慶基于個人美觀的需要，到穗華口腔醫(yī)院處進行牙齒修復的醫(yī)療美容，雙方應屬于上述“為生活消費需要”的交易行為，應適用《中華人民共和國消費者權益保護法》的規(guī)定。
關于穗華口腔醫(yī)院在提供醫(yī)療美容服務時是否存在欺詐的問題。
首先，穗華口腔醫(yī)院經原審法院多次釋明法律后果后仍不配合鑒定采樣，導致無法進行聲音鑒定，故原審法院對錄音的真實性予以確認；
其次，穗華口腔醫(yī)院提供的病歷中雖記載范慶知情并同意放棄初選的瓷全冠而改選格萊美氧化鋯，但該記錄系穗華口腔醫(yī)院單方面書寫，亦無范慶的簽名確認，故應由穗華口腔醫(yī)院承擔舉證不能的法律責任。
后，穗華口腔醫(yī)院主張事前已向范慶解釋并征得范慶同意才改用材料，穗華口腔醫(yī)院亦無法證明其在修復前和修復后已向范慶充分解釋所用的修復材料性質以及修復果，因此，原審法院認定穗華口腔醫(yī)院在未經患者同意的情況下擅自更換患者已選定的牙齒修復材料，損害了消費者的知情權和選擇權，穗華口腔醫(yī)院在對范慶提供服務過程中上存在欺詐。
根據(jù)《中華人民共和國消費者權益保護法》第五十五條規(guī)定，經營者提供服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者接受服務的費用的三倍。
故范慶要求穗華口腔醫(yī)院返還醫(yī)療費17340元并賠償52020元的請求，原審法院予以支持。
【二審法院審理】
本院認為：范慶在穗華口腔醫(yī)院接受的牙齒修復醫(yī)療服務，是由醫(yī)療機構實施的具有高度專業(yè)性的執(zhí)業(yè)行為，受相關醫(yī)療專業(yè)的管理法規(guī)和診療常規(guī)規(guī)范。原審判決僅以范慶是基于個人美觀的需要到穗華口腔醫(yī)院進行牙齒修復為由，即認定本案應適用《中華人民共和國消費者權益保護法》的相關規(guī)定，判決穗華口腔醫(yī)院承擔懲罰性賠償責任，依據(jù)不足，應予糾正。
穗華口腔醫(yī)院解釋，其實際選用的醫(yī)療材料是基于范慶患齒的具體情況，希望達到更好的修復果。該解釋雖然具有合理性，但在醫(yī)療服務合同關系中，首先應尊重患者的選擇，即應遵守雙方醫(yī)療服務合同的約定。穗華口腔醫(yī)院未經患者同意擅自更換患者已選定的牙齒修復材料，從醫(yī)療服務合同角度而言，已構成違約，應承擔相應的違約責任。《中華人民共和國合同法》第一百一十三條第一款規(guī)定，“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定，給對方造成損失的，損失賠償額應當相當于因違約所造成的損失，包括合同履行后可以獲得的利益，但不得超過違反合同一方訂立合同時預見到或者應當預見到的因違反合同可能造成的損失?！彼肴A口腔醫(yī)院為范慶提供的牙齒修復醫(yī)療服務，其結果并非范慶訂立醫(yī)療服務合同所欲實現(xiàn)的目的，故范慶在本案支付的醫(yī)療費17340元應視為其合理損失，范慶訴請判決穗華口腔醫(yī)院退還醫(yī)療費17340元，合理有據(jù)，本院予以支持。
另考慮范慶因涉案醫(yī)療服務合同目的落空，存在相應的時間成本，其訴請判決穗華口腔醫(yī)院增加賠償損失具有合理性，本院另酌情判決穗華口腔醫(yī)院向范慶增加賠償損失3000元。
綜上，二審法院不予支持原告三倍賠償?shù)囊?，而是增加了賠償損失3000元。
可以看出，范慶不但牙齒做好了，而且還得到了20000元左右的賠償！
本文案例：(2017)粵01民終18124號
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