前沿拓展：種植牙 臨時(shí)冠怎么做上去的
導(dǎo)讀： 牙體缺損修復(fù)體在技術(shù)室制作完成后，到終在患者口內(nèi)完成修復(fù)，還需以下5個(gè)步驟：①戴前處理(preliminary finishing)；②試合和調(diào)磨(try-in and adjustment)；③表面處理(surfacetreatment)包括機(jī)械拋光(polishing)和上釉(glazing)；④粘固(cement)；⑤粘固后拋光（poet cementainon finiabing）。
一、戴前處理應(yīng)在患者就診之前對(duì)牙體缺損修復(fù)體進(jìn)行初步處理，從而使臨床醫(yī)生無(wú)需花太多時(shí)間調(diào)磨就可將修復(fù)體順利地在患者口內(nèi)就位、粘固而完成調(diào)節(jié)，既節(jié)省了寶貴的椅旁操作時(shí)間，又可贏得患者的信任。
1．初步檢查 仔細(xì)檢查修復(fù)體是否完整，有無(wú)缺損、砂眼或縮孑L。用放大鏡檢查修復(fù)體組織面有無(wú)金屬瘤、殘存的包埋料、石膏渣、拋光膏等，如果發(fā)現(xiàn)有應(yīng)選擇大小合適的鉆針磨除；要仔細(xì)檢查烤瓷冠肩臺(tái)的組織面是否有少量的瓷覆蓋，如果有則用細(xì)金剛砂鉆針緩慢輕輕磨除，使金屬重新暴露。
2．將修復(fù)體就位于代型上檢查 輕壓使其在代型上就位，并用放大鏡檢查就位是否徹底，邊緣伸展是否合適。理想的就位狀態(tài)是：修復(fù)體只在邊緣部位與代型接觸，其余內(nèi)表面與代型表面留有一個(gè)大小在30—40um的間隙，以容納粘固或粘接材料。
3．在模型上調(diào)整鄰接關(guān)系 修復(fù)體在代型上就位后，應(yīng)使用較薄的復(fù)印紙仔細(xì)檢查鄰接關(guān)系。調(diào)整鄰接關(guān)系時(shí)應(yīng)反復(fù)少量、緩慢地研磨，直至修復(fù)體在代型上徹底就位，同時(shí)修復(fù)體的近遠(yuǎn)中仍與鄰牙接觸。理想的鄰接關(guān)系應(yīng)當(dāng)是當(dāng)修復(fù)體復(fù)位在工作模型時(shí)，不造成相鄰牙代型的移位，在拉動(dòng)插入鄰接區(qū)內(nèi)的復(fù)印紙時(shí)既要感到有阻力，又可以完整地抽取出來(lái)。
4．在駘架上調(diào)整牙合 在調(diào)牙合前應(yīng)確認(rèn)修復(fù)體己徹底就位，然后在舌架上用咬合紙檢查咬合情況，用直徑較小的柱狀磨石先調(diào)正中牙合早接觸，然后調(diào)非正中耠早接觸，直到咬合點(diǎn)均勻。
5．初步拋光 在鄰接關(guān)系和咬合調(diào)磨完成后，金屬修復(fù)體用鎢鋼(或普通碳化硅)磨頭進(jìn)行軸面磨平，拾面拋光時(shí)先用花蕾狀拋光鉆研磨拾面溝窩，使溝窩清晰，然后再用金剛砂或碳化硅磨石依照拾面外形將粗糙的表面磨平，之后用中度粒度的橡皮輪進(jìn)行拋光，獲得呈緞紋樣表面(satin-likefinish)即可。金屬修復(fù)體初步拋光不宜高度拋光，瓷修復(fù)體也可暫不上釉，因?yàn)樵诳趦?nèi)試合時(shí)，過(guò)度光滑的表面使咬合高點(diǎn)和過(guò)緊的接觸點(diǎn)不易用咬合紙檢查出來(lái)。后對(duì)修復(fù)體的內(nèi)表面噴砂處理，然后用高壓蒸汽清洗以備口內(nèi)試合。
二、口內(nèi)試合與調(diào)磨1. 問(wèn)診 詢問(wèn)患者上次調(diào)節(jié)后患牙有無(wú)異常感覺(jué)；使用臨時(shí)冠咀嚼時(shí)有無(wú)咬合不適和咬合痛；患牙為活髓牙者有無(wú)冷熱刺激痛及自發(fā)性疼痛。
2．檢查患牙 牙周檢查包括牙松動(dòng)度、叩痛、牙齦狀況及牙周探診深度的檢查。若患牙為活髓應(yīng)進(jìn)行牙髓狀況檢查：去除臨時(shí)冠，用熱試或冷試法檢查牙髓狀態(tài)，必要時(shí)使用電活力測(cè)定儀測(cè)試牙髓活力。牙髓反應(yīng)正常者繼續(xù)調(diào)節(jié)；若存在牙髓激惹(充血)則先對(duì)患牙進(jìn)行安撫調(diào)節(jié)，待牙髓狀態(tài)恢復(fù)正常后繼續(xù)調(diào)節(jié)；若患牙已發(fā)展成牙髓炎則應(yīng)行牙髓調(diào)節(jié)及根管調(diào)節(jié)，然后繼續(xù)進(jìn)行修復(fù)體的試戴與粘固。未及時(shí)調(diào)節(jié)牙髓疾病而匆忙粘固修復(fù)體，未來(lái)在進(jìn)行牙髓調(diào)節(jié)時(shí)需要破壞甚至拆除修復(fù)體從而導(dǎo)致修復(fù)失敗，引起患者不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。
3．清潔患牙表面 先用探針或鐮形潔治器去除粘著在牙表面的臨時(shí)粘固劑，然后用干棉球擦去殘存的粘固劑細(xì)小顆粒，后用氣水槍沖洗患牙表面。對(duì)活髓牙應(yīng)強(qiáng)調(diào)愛(ài)傷觀念，應(yīng)使用溫水沖洗，避免長(zhǎng)時(shí)間使用酒精刺激，避免反復(fù)吹干牙表面，必要時(shí)應(yīng)在麻醉下完成試戴和粘固。
4．就位(seating) 將修復(fù)體戴人預(yù)備過(guò)的患牙上并達(dá)到正確的位置稱為就位。金屬修復(fù)體和烤瓷修復(fù)體在試戴時(shí)應(yīng)用手指稍微加力按壓修復(fù)體使之就位，不應(yīng)采用敲擊和患者咬合的方法使修復(fù)體就位，因?yàn)樵谇脫袅鸵Ш狭ψ饔孟戮臀坏墓诤茈y脫位，而且容易造成基牙損傷。鑄瓷修復(fù)體(包括嵌體、冠及貼面)在試戴時(shí)應(yīng)無(wú)壓力就位，因?yàn)殍T瓷修復(fù)體有可能在壓力下破損。
(1)修復(fù)體就位的標(biāo)志：修復(fù)體完全就位理論上的標(biāo)志是戴人患牙上的修復(fù)體內(nèi)表面與患牙面之間的間隙不大于50，lm。臨床上可使用顯示蠟(山scl。singwax)或硅橡膠類檢查材料檢查修復(fù)體是否徹底就位。將這類材料放在修復(fù)體組織面，使修復(fù)體在口內(nèi)就位，待材料固化后再將修復(fù)體從患牙上摘下，修復(fù)體組織面只應(yīng)存留薄的一層材料。如果該層過(guò)厚，則說(shuō)明修復(fù)體沒(méi)有完全就位。
在每個(gè)步驟標(biāo)準(zhǔn)化操作的條件下，臨床上常以以下現(xiàn)象作為修復(fù)體就位的參考標(biāo)志：
1)修復(fù)體的齦邊緣到達(dá)設(shè)計(jì)位置。
2)咬合基本合適。
3)修復(fù)體在基牙上就位后穩(wěn)定無(wú)翹動(dòng)。
(2)阻礙修復(fù)體就位的因素及處理方法
1)倒凹：牙體預(yù)備時(shí)存在一定程度的倒凹，使得倒凹上部的牙體阻擋修復(fù)體齦向就位。倒凹小者可適量調(diào)磨修復(fù)體頸部相應(yīng)區(qū)內(nèi)緣，或調(diào)磨倒凹上部的牙體組織以使修復(fù)體就位。倒凹大者應(yīng)重新預(yù)備患牙，重新制作修復(fù)體，否則若大量調(diào)磨基牙及修復(fù)體將造成修復(fù)體與基牙的密合度降低，易引起修復(fù)體邊緣繼發(fā)齲或因固位不良導(dǎo)致修復(fù)體脫落。
2)過(guò)銳的點(diǎn)角和線角：基牙預(yù)備時(shí)形成過(guò)銳的點(diǎn)角和線角，包埋時(shí)包埋材料無(wú)法流入熔模相應(yīng)的這些狹小間隙，造成修復(fù)體就位時(shí)在這些點(diǎn)角和線角處產(chǎn)生阻擋。可適當(dāng)調(diào)磨基牙的銳利點(diǎn)角和線角，或使用尖銳車針調(diào)磨修復(fù)體內(nèi)面相應(yīng)區(qū)域。
3)模型損傷：模型切緣或胎緣灌注不全；模型切緣或拾緣損傷未被發(fā)現(xiàn)，如技師在制作過(guò)程中不慎刮蹭模型。修復(fù)體完成后試合時(shí)在相應(yīng)的區(qū)域形成阻擋?？蓪?duì)照基牙與模型不 4)鑄造缺陷：鑄造過(guò)程中，在修復(fù)體內(nèi)面形成金屬瘤、粗糙面。使用相應(yīng)車針磨除這些突起部分。
5)鄰接過(guò)緊：在試合時(shí)表現(xiàn)為修復(fù)體被卡在兩個(gè)鄰牙之間，按壓頰舌側(cè)緣修復(fù)體產(chǎn)生頰舌向轉(zhuǎn)動(dòng)。應(yīng)仔細(xì)調(diào)磨鄰面高點(diǎn)。
6)牙齦阻擋：設(shè)計(jì)齦下冠邊緣者，尤其當(dāng)臨時(shí)冠邊緣不密合導(dǎo)致牙齦腫脹者，試合時(shí)游離齦緣易卷入肩臺(tái)與冠邊緣之間，影響修復(fù)體就位?？墒褂酶咚佘囜槨㈦姷?、激光等去除過(guò)長(zhǎng)牙齦，必要時(shí)應(yīng)在麻醉下施行上述操作。
7)其它因素：印模、模型變形，熔模蠕變變形，鑄造收縮，修復(fù)體邊緣過(guò)長(zhǎng)等。
(3)排除阻礙的具體方法
1)鄰接阻礙的排除：用牙線(dentaliloss)(圖3—118)檢查鄰接有無(wú)阻擋，如果牙線加力不能通過(guò)，說(shuō)明鄰接過(guò)緊；牙線不加力即可輕松通過(guò)，則說(shuō)明鄰接過(guò)松。還可以使用專用的鄰面接觸檢查片(contactgauge)檢查鄰面接觸的松緊度。鄰面接觸檢查片一般有3個(gè)厚度：50txm、801xm和1lOtxm。正常鄰面(圖3—118)用牙線檢查鄰接接觸的松緊度應(yīng)在50txm以上和110lxm以下，即50txm的檢查片可以順利通過(guò)鄰面接觸區(qū)，但110[xm檢查片不能通過(guò)。如50，Lm的檢查片不能通過(guò)鄰面接觸區(qū)，則表明鄰接過(guò)緊；如1101xm檢查片可以輕松通過(guò)鄰面接觸區(qū)則表明鄰接過(guò)松。鄰接過(guò)緊可以使用薄層咬合紙檢查高點(diǎn)，通過(guò)少量反復(fù)調(diào)磨修復(fù)體的鄰面高點(diǎn)達(dá)到上述合適的松緊度，若鄰接過(guò)松可以通過(guò)修復(fù)體鄰面金屬加焊或加瓷來(lái)修改，鄰面接觸區(qū)間隙太大則需返工重做。
2)修復(fù)體組織面阻礙點(diǎn)的排除：可使用指示劑或指示材料檢查阻礙部位。作為指示劑的材料有涂抹型和可凝噴霧型，也可以使用專用高點(diǎn)檢查硅橡膠或高流動(dòng)型硅橡膠作為指示材料。操作時(shí)將上述指示材料均勻涂布或噴涂在修復(fù)體內(nèi)面，形成一層薄膜，隨后將修復(fù)體戴人患牙用手指
輕輕按壓，待指示材料凝固后取下觀察，指示材料被擠走，組織面暴露的區(qū)域?yàn)樽璧K點(diǎn)。選用大小、
形狀合適的鉆針調(diào)磨阻礙點(diǎn)，然后戴人觀察。反復(fù)操作直到修復(fù)體徹底就位。
5．就位后的檢查和調(diào)改 修復(fù)體就位后應(yīng)按照以下順序?qū)π迯?fù)體檢查評(píng)價(jià)并修改：鄰接，固位，邊緣，咬合，外形及美觀。
(1)鄰接(proximalcontact)：修復(fù)體的鄰接既不能太緊也不可太松。鄰接太緊妨礙修復(fù)體就位，造成患者感覺(jué)不適，使患者不宜用牙線清潔牙鄰面。鄰接太松則易造成食物嵌塞。對(duì)鄰接關(guān)系的檢查應(yīng)在修復(fù)體徹底就位的基礎(chǔ)上進(jìn)行，否則易產(chǎn)生假象。如果未將修復(fù)體按壓在其正確的位置上，修復(fù)體可能抬起或傾斜而沒(méi)有徹底就位，修復(fù)體的鄰面沒(méi)有和鄰牙形成正常的鄰接關(guān)系，這樣即使原本修復(fù)體鄰接過(guò)緊，牙線仍可從修復(fù)體與鄰牙之間通過(guò)而造成鄰接不緊的假象。修復(fù)體的鄰接松緊度應(yīng)和患者口內(nèi)其它牙鄰接的松緊度一致。如果鄰接過(guò)緊用上文介紹的調(diào)磨方法進(jìn)行調(diào)改，直到牙線可以在遇到一定阻力下通過(guò)修復(fù)體與鄰牙之間，這一阻力與牙線在通過(guò)口內(nèi)其它牙的鄰接點(diǎn)時(shí)所遇到的相同。如果鄰接過(guò)松或沒(méi)有接觸，則應(yīng)在鄰接點(diǎn)處加焊或加瓷以恢復(fù)正確的鄰接關(guān)系。
(2)固位(retention)：設(shè)計(jì)合理的修復(fù)體在試合時(shí)醫(yī)生能夠感覺(jué)到固位力的存在。鄰接合適徹底就位的修復(fù)體用拇指和示指脫位時(shí)手指應(yīng)感到的阻力，固位力較大的修復(fù)體往往需要用去冠器使其脫位。如果修復(fù)體用拇指和示指脫位時(shí)手指沒(méi)有任何受阻的感覺(jué)，或者上頜修復(fù)體就位后在不受任何外力的情況下自行脫落，說(shuō)明修復(fù)體幾乎沒(méi)有固位力，應(yīng)考慮重新設(shè)計(jì)重新制作，增加固位形，提高固位力。
(3)邊緣適合性(marginaladaptation)：修復(fù)體的鄰接檢查合適后，在修復(fù)體徹底就位的情況下仔細(xì)觀察冠邊緣的情況。合適的冠邊緣不應(yīng)存在過(guò)長(zhǎng)(over-extended)、過(guò)短(under-ex—tended)、過(guò)厚以及與頸緣之間有間隙的情況(圖3—119)。冠邊緣與頸緣之間的間隙大于50p~m的狀態(tài)通常被認(rèn)為是間隙過(guò)大，這樣大的間隙意味著探針的尖可以探入冠邊緣與頸緣之間。位于齦下的冠邊緣的適合度很難檢查，而齦下不適合的冠邊緣對(duì)牙齦的健康為有害。
造成邊緣不密合的主要原因是修復(fù)體沒(méi)有徹底就位。檢查是否就位的方法見(jiàn)上文，理想的狀態(tài)下，修復(fù)體邊緣應(yīng)無(wú)指示劑或指示材料存留，顯示修復(fù)體邊緣與患牙頸緣緊密接觸，其余組織面應(yīng)有一薄層指示材料，從而證實(shí)冠已徹底就位，同時(shí)顯示將來(lái)粘固劑的厚度。所有指示材料在粘固以前應(yīng)徹底清除，以免影響修復(fù)體的固位力。
(4)咬合調(diào)改(oeelusala山ustment)：只有當(dāng)修復(fù)體完全就位后才能開(kāi)始調(diào)改咬合。應(yīng)當(dāng)注意的是鑄瓷修復(fù)體的咬合調(diào)改應(yīng)在完成粘接后進(jìn)行，因?yàn)闆](méi)有粘接劑支撐的鑄瓷修復(fù)體易在咬合時(shí)破損。調(diào)改咬合前先檢查不戴修復(fù)體時(shí)的咬合情況，讓患者自然咬至自己習(xí)慣的牙尖交錯(cuò)位，觀察牙的位置和上下牙面的接觸情況，在患牙同側(cè)接近患牙處選擇一對(duì)牙，這對(duì)牙可以將131xm厚的薄塑膠條(plastic shimstock)或薄層咬合紙咬緊。這對(duì)牙的接觸狀態(tài)將作為修復(fù)體調(diào)牙合的參考點(diǎn)(圖3-120)。
1)正中牙合早接觸的調(diào)改：將修復(fù)體就位到患牙上，囑患者自然咬合，觀察患牙同側(cè)的一對(duì)參考牙是否仍然能咬緊薄塑膠條，如果不能咬緊說(shuō)明在牙尖交錯(cuò)位時(shí)修復(fù)體有早接觸點(diǎn)(圖3—121)。
讓患者自然放松，作開(kāi)閉口的鉸鏈運(yùn)動(dòng)，直到下頜被引導(dǎo)到大的后退位，然后讓患者在這個(gè)位置開(kāi)始咬合到剛感到有牙接觸時(shí)停止，詢問(wèn)患者是哪個(gè)牙有接觸。如果是修復(fù)體有接觸，則需進(jìn)行調(diào)改。
要求患者雙側(cè)牙同時(shí)咬合并咬緊所有牙，這時(shí)如果下頜偏向戴修復(fù)體的一側(cè)，修復(fù)體在上頜則應(yīng)調(diào)改舌尖的頰斜面(圖3-121A)，修復(fù)體在下頜則應(yīng)調(diào)改頰尖的舌斜面。如果下頜偏向修復(fù)體的對(duì)側(cè)，修復(fù)體在上頜則可能應(yīng)調(diào)改頰尖的舌斜面(圖3—121B)，修復(fù)體在下頜則可能應(yīng)調(diào)改頰尖的頰斜面；修復(fù)體在上頜也可能需要調(diào)改舌尖的舌斜面(圖3—121C)，修復(fù)體在下頜可能需要調(diào)改舌尖的頰斜面。
將咬合紙置于修復(fù)體與對(duì)牙合牙之間，囑患者自然咬合，取出修復(fù)體只調(diào)改導(dǎo)致下頜偏移的接觸點(diǎn)，不磨別的接觸點(diǎn)。反復(fù)調(diào)改直到下頜不再偏移，患牙同側(cè)的一對(duì)參考牙能將薄塑膠條咬緊。
注意牙合面調(diào)改不要過(guò)度，否則會(huì)造成修復(fù)體低。臨床上通常將薄塑膠條置于修復(fù)體與對(duì)牙合牙之間，囑患者自然咬緊后如果可以將薄塑膠條比較容易拽出，說(shuō)明調(diào)改過(guò)度(圖3-122)，可以通過(guò)牙合面加焊或加瓷恢復(fù)咬合或重新制作修復(fù)體。
2)側(cè)方牙合早接觸的調(diào)改：非工作側(cè)早接觸的檢查，將薄塑膠條置于修復(fù)體和對(duì)抬牙之間，讓患者咬緊，然后讓患者將下頜滑向修復(fù)體對(duì)側(cè)，并使對(duì)側(cè)后牙成為工作側(cè)的接觸關(guān)系。在牙尖交錯(cuò)位時(shí)，薄塑膠條應(yīng)該能被咬緊，而一旦下頜滑向?qū)?cè)，修復(fù)體成為非工作側(cè)，薄塑膠條則應(yīng)很容易被拉出。如果這時(shí)薄塑膠條不易被拉出，則說(shuō)明修復(fù)體處于非工作側(cè)時(shí)有早接觸。
用咬合紙檢查早接觸的位置。在調(diào)節(jié)非工作側(cè)早接觸時(shí)，出現(xiàn)在上頜舌尖頰斜面的早接觸點(diǎn)，或出現(xiàn)在下頜頰尖舌斜面的早接觸點(diǎn)應(yīng)被消除(圖3-123)。
工作側(cè)早接觸拾干擾的調(diào)改，將咬合紙置于修復(fù)體與對(duì)抬牙之間讓患者自然咬合，然后將下頜向修復(fù)體同側(cè)滑動(dòng)至該側(cè)后牙同名頰尖相對(duì)的位置，即使修復(fù)體處于功能側(cè)接觸狀態(tài)，功能側(cè)早接觸應(yīng)調(diào)改上頜舌尖的舌斜面和下頜舌尖的頰斜面(圖3—124)，應(yīng)根據(jù)尖牙保護(hù)或組牙功能來(lái)決定上牙頰尖的舌斜面和下牙頰尖的頰斜面是否調(diào)磨。如果設(shè)計(jì)目的為尖牙保護(hù)，這些接觸點(diǎn)應(yīng)被磨除；如果設(shè)計(jì)目的為組牙功能，這些接觸點(diǎn)則需保留，并調(diào)改至與尖牙之間的接觸相一致的水平。
3)前伸拾早接觸的調(diào)改：修復(fù)體在后牙時(shí)前伸拾早接觸的調(diào)改，將薄塑膠條置于修復(fù)體和對(duì)牙合牙之間，囑患者自然咬至后退位，然后讓患者將下頜向前滑動(dòng)至前牙切緣相對(duì)，這時(shí)接觸薄塑膠條應(yīng)很容易被拉出，如果在整個(gè)前伸過(guò)程中薄塑膠條一直很難拉出，則說(shuō)明修復(fù)體存在前伸拾早接觸。同樣用咬合紙檢查出早接觸點(diǎn)并調(diào)改。修復(fù)體在上頜則調(diào)其牙尖的遠(yuǎn)中斜面，修復(fù)體在下頜則調(diào)其牙尖的近中斜面(圖3—125)。
修復(fù)體在前牙時(shí)，正中拾時(shí)前牙應(yīng)該不接觸，下牙前伸時(shí)前牙應(yīng)該有接觸。修復(fù)體調(diào)改的標(biāo)準(zhǔn)是在正中拾時(shí)上下牙之間應(yīng)有13um的間隙，置于上下牙之間的薄塑膠條用力可以被拉出。前伸拾時(shí)應(yīng)該由2組牙或更多組的牙同時(shí)保持接觸，防止對(duì)某一組牙造成牙合創(chuàng)傷。
(5)外形(contour)：修復(fù)體的外形應(yīng)符合生理要求及解剖特點(diǎn)，其形態(tài)、大小盡量與對(duì)側(cè)同名牙一致，與鄰牙協(xié)調(diào)?；謴?fù)正常的各外展隙和鄰間隙，以有利于食物的排溢和齦乳頭的健康。在接近齦緣處冠突度太大容易促使菌斑聚集，所以冠齦1／3的外形應(yīng)與天然牙一樣。根分叉以上的軸面區(qū)域應(yīng)保持與根分叉外形一致的凹面以有利于牙刷得清潔。
(6)美觀(esthetics)：烤瓷冠戴人后，站在距患者1米左右處觀察烤瓷冠的位置、形態(tài)、排列、色彩是否與鄰牙及整個(gè)牙列協(xié)調(diào)一致。在粘固前，盡可能調(diào)改患者對(duì)外形不滿意的地方，直到患者滿意為止。瓷面色彩與鄰牙不協(xié)調(diào)時(shí)可采用外染色的方法彌補(bǔ)；鄰牙的特殊條紋和斑點(diǎn)必要時(shí)也可以采用外染色的方法在瓷面上模擬，以達(dá)到自然逼真的美觀果。
三、粘接、粘固前修復(fù)體外表面處理口內(nèi)試合前金屬修復(fù)體己完成初步磨光處理，在粘固前應(yīng)先將試合時(shí)調(diào)磨過(guò)的部位，如鄰接、咬合和邊緣等，依照初步拋光的順序磨到與其余面一致后用濕砂布輪磨光，再用干拋光布輪加拋光劑高度拋光至鏡面樣。金合金用氧化鐵拋光劑，其它金屬用氧化鉻拋光劑。注意拋光時(shí)冠必須就位在代型之上并避免損傷邊緣。
烤瓷冠應(yīng)將調(diào)磨過(guò)的部位磨平然后上釉，如果不磨平直接上釉，瓷面可能有調(diào)磨時(shí)留下的劃痕。
四、粘接與粘固粘接或粘固是用粘接劑或粘固劑將固定修復(fù)體固定在患牙上的過(guò)程。正確地選用粘接劑或粘固劑，準(zhǔn)確地操作，對(duì)增進(jìn)修復(fù)體的固位有著十分重要的作用。
1．理想的粘接劑及粘固劑的要求
(1)粘接力強(qiáng)。
(2)粘接劑、粘固劑自身強(qiáng)度高。
(3)不溶于唾液。
(4)對(duì)牙髓無(wú)刺激。
(5)粘接劑、粘固劑流動(dòng)性強(qiáng)，易于在修復(fù)體與預(yù)備過(guò)的牙體表面之間形成薄膜。
(6)操作簡(jiǎn)便。
(7)修復(fù)體粘固后溢出的多余粘接劑、粘固劑容易去除。
(8)價(jià)格便宜。
2．粘接劑、粘固劑的選擇與使用 粘接劑、粘固劑起到填補(bǔ)并封閉修復(fù)體與牙體表面間隙和增加修復(fù)體對(duì)牙體表面的粘固力的作用，因而增加了兩者的結(jié)合強(qiáng)度。常用的粘接劑、粘固劑有以下幾種：
(1)磷酸鋅粘固劑(zinc phosphate cement)：磷酸鋅粘固劑是早被使用的粘固劑，具有較高的抗壓強(qiáng)度，是一種粘固力很強(qiáng)的粘固劑。粘固時(shí)的pH為3．5，由于這一酸性狀態(tài)，磷酸鋅粘固劑一般被認(rèn)為對(duì)牙髓有刺激作用?；钏柩啦灰耸褂?。
(2)聚羧酸鋅粘固劑(polycarboxylate cement)：聚羧酸鋅粘固劑抗張強(qiáng)度高，但抗壓強(qiáng)度很低，是一種粘固力較高的粘固劑。它的pH為4．8，但由于其成分之一的聚丙烯酸(poly acryli，acid)分子是大分子，不能滲透到牙本質(zhì)小管，所以對(duì)牙髓沒(méi)有刺激作用。牙體預(yù)備量大、有牙髓過(guò)敏史者可以使用。
(3)玻璃離子粘固劑(glass ionomercement)：玻璃離子粘固劑是一種氟化鋁硅鈣玻璃(calcium fiuoroaluminosi licateglass)，粘固強(qiáng)度與聚羧酸鋅粘固劑相當(dāng)。它的優(yōu)點(diǎn)是在結(jié)固過(guò)程中具有抑菌作用；在唾液中的溶解度低；可以釋放出氟化物。修復(fù)體邊緣易發(fā)生繼發(fā)齲的患者應(yīng)玻璃離子粘固劑。
(4)樹(shù)脂水門汀粘接劑(resin luting cement)：粘接強(qiáng)度比傳統(tǒng)粘固劑高，不溶于水。根據(jù)固化條件可分為化學(xué)固化(或稱自固化)、光固化，以及雙重固化三種類型?？筛鶕?jù)修復(fù)體的制作材料選用不同類型的粘接劑。
3．使用粘固劑進(jìn)行修復(fù)體粘固的方法
(1)粘固前的基牙處理：用橡皮杯(rubbercup)、浮石粉(pumice)清潔患牙表面，這在一定程度上可以增加固位力，然后仔細(xì)沖洗干燥牙面。在修復(fù)體戴入和粘固過(guò)程中，患牙周圍必須保持干燥，一般用棉卷和吸唾器就可以達(dá)到要求。對(duì)于唾液量大，患牙位于下頜者建議使用橡皮障隔濕。
(2)修復(fù)體組織面的處理：清洗修復(fù)體，用酒精去除污染物，組織面噴砂，外面可涂抹凡士林以防止粘固劑粘在修復(fù)體外不易去除。常規(guī)干燥。
(3)放粘固劑的方法：用小毛刷或調(diào)拌刀將粘固劑均勻涂布在冠的內(nèi)壁，這樣做比僅將粘固劑放人冠底部更有利于全冠徹底就位。必要時(shí)在基牙軸面預(yù)備溢出溝作為粘固劑溢出道(圖3—126)。
(4)戴冠的方法：后牙冠戴人患牙后，讓患者自然咬合，快速小幅度多次咬合后在患牙與對(duì)拾牙之間放置一塊塑料墊(plastis wafer)或棉卷讓患者用力咬緊(圖3-127)。前牙冠就位后用手指墊著棉卷用力沿牙長(zhǎng)軸按壓直到材料結(jié)固，而不能讓患者自然咬緊，因?yàn)閷?duì)牙合牙的水平向分力容易使牙冠傾斜。用探針檢查冠邊緣，確認(rèn)牙冠已徹底就位，若沒(méi)有完全就位，在粘固劑尚未結(jié)固前迅速取下。若粘固劑已結(jié)固，則應(yīng)將冠拆除重做。在粘固劑結(jié)固的過(guò)程中應(yīng)始終保持冠周圍的干燥，因?yàn)檫^(guò)早地接觸水分容易導(dǎo)致粘固層溶解性增加。粘固劑變成橡膠狀或結(jié)固后去除冠外多余的粘固劑。在材料有彈性或半結(jié)固狀態(tài)去除冠外多余的粘固劑容易在冠邊緣的粘固層中形成空腔。
(5)戴冠后處理：去除冠外多余的粘固劑必須在粘固劑徹底結(jié)固后進(jìn)行，過(guò)早地去除冠外尚未結(jié)固的粘固劑容易導(dǎo)致冠邊緣粘固不全。冠邊緣的粘固劑應(yīng)全部徹底地清除，鄰面殘留粘固劑可使用牙線或金屬成形片去除，殘留的粘固劑對(duì)牙齦健康不利。
采用不同粘固劑粘固時(shí)的注意事項(xiàng)：
(1)磷酸鋅水門汀粘固劑：嚴(yán)格按產(chǎn)品介紹要求操作或調(diào)拌粘固劑，使其黏稠度適中。臨床上常以調(diào)拌好的材料可以用調(diào)刀從玻板上拉出10mm而不中斷為標(biāo)準(zhǔn)。粘固劑太稀粘固強(qiáng)度低，太稠將導(dǎo)致冠不能完全就位。
(2)聚羧酸鋅水門汀粘固劑：按產(chǎn)品要求調(diào)拌材料，調(diào)拌好的材料呈蜂蜜狀，顯得比較黏稠，這是其正常狀態(tài)。完成調(diào)拌后的可操作時(shí)間為3分鐘。在粘固劑結(jié)固的過(guò)程中應(yīng)始終保持冠周圍的干燥。
(3)玻璃離子水門汀粘固劑：嚴(yán)格遵照產(chǎn)品使用說(shuō)明建議的粉液比。盡可能地快速調(diào)拌，60秒完成調(diào)拌，完成調(diào)拌的材料呈奶油狀。剛開(kāi)始調(diào)拌時(shí)粘固料比較黏稠，這時(shí)候不能添加液體，因?yàn)楫?dāng)隨著調(diào)拌時(shí)間延長(zhǎng)更多的顆粒溶解后，黏稠度會(huì)適當(dāng)減小。過(guò)于稀薄的玻璃離子粘固層容易產(chǎn)生微滲漏和水解。
用小毛刷或調(diào)拌刀將粘固劑均勻涂布在冠的內(nèi)壁可以消除將粘固劑大量放人冠中所造成的較高的靜壓力，更有利于全冠徹底就位。
從開(kāi)始調(diào)拌總共有3分鐘的可操作時(shí)間。當(dāng)溢出冠外的粘固劑變成面團(tuán)狀，在其表面涂抹凡士林防止失水和開(kāi)裂。在粘固劑徹底結(jié)固之前，開(kāi)始變得易碎的時(shí)候去除冠外多余的粘固劑。
4．使用粘接劑進(jìn)行修復(fù)體粘接的方法 若使用粘接劑粘接修復(fù)體時(shí)，根據(jù)粘接劑的使用說(shuō)明，可能需要對(duì)牙粘接表面再單獨(dú)進(jìn)行酸蝕處理，清洗酸蝕劑后應(yīng)嚴(yán)格隔離唾液，以防污染而影響粘接果。
修復(fù)體組織面的處理：清洗修復(fù)體，用酒精去除污染物，組織面噴砂，常規(guī)干燥?？墒褂谜辰觿┡涮椎馁F金屬處理劑或瓷處理劑對(duì)貴金屬和瓷修復(fù)體的組織面進(jìn)行處理。
放粘接劑的方法：對(duì)于調(diào)拌型的粘接劑按廠家規(guī)定的調(diào)拌方式調(diào)和后，用小毛刷或調(diào)拌刀將粘接劑均勻涂布在修復(fù)體的內(nèi)壁，注意不要裹人氣泡；對(duì)于有混合頭的槍混型粘接劑，應(yīng)將粘接劑擠入修復(fù)體底部并逐漸涂布于各軸壁，應(yīng)始終讓混合頭埋在擠出的粘接劑中以防混入氣泡。
樹(shù)脂粘接劑的選擇：根據(jù)修復(fù)體制作材質(zhì)的不同選用不同的樹(shù)脂粘接劑。
(1)對(duì)于透光率高的硅基陶瓷全冠(如鑄瓷冠、嵌體和貼面)可使用光固化樹(shù)脂粘接劑，將粘接劑涂抹于冠的內(nèi)壁，就位后對(duì)于冠邊緣溢出的多余粘接劑，可使用光固化燈短暫照射以使粘接劑初步固化，使用手用潔治器去除多余的粘接劑，再使用光固化燈充分照射冠表面，使修復(fù)體內(nèi)面的粘接劑固化。由于光固化樹(shù)脂粘接劑有多種顏色選擇，因此還可以利用樹(shù)脂粘接劑的顏色進(jìn)一步進(jìn)行前牙的美學(xué)處理。為增加瓷修復(fù)體的粘接力，還可使用氫氟酸對(duì)瓷修復(fù)體的內(nèi)表面進(jìn)行酸蝕處理，再涂布硅烷偶聯(lián)劑以增加樹(shù)脂粘接劑與瓷表面的粘接力。
(2)對(duì)于烤瓷、金屬、氧化物復(fù)層陶瓷等不透光材料的修復(fù)體，應(yīng)使用有化學(xué)固化功能的樹(shù)脂粘接劑。根據(jù)產(chǎn)品要求進(jìn)行基牙表面和修復(fù)體粘接面的處理，有些粘接劑提供專門針對(duì)金合金或氧化鋯材料的表面處理劑以增加樹(shù)脂粘接劑與這些材料的粘接力。調(diào)拌粘接劑后將其涂抹于冠的內(nèi)壁，就位后等待粘接劑初步固化后去除冠邊緣溢出的多余粘接劑。此步驟好在粘接劑完全凝固前完成，否則會(huì)很難去除冠邊緣多余的粘接劑。但是也不能過(guò)早去除粘接劑，當(dāng)粘接材料剛變成橡皮狀時(shí)，不能去除修復(fù)體邊緣的粘接劑，以免將粘接劑從修復(fù)體邊緣之下拽出而產(chǎn)生空腔。
(3)由于雙固化型粘接劑中既有化學(xué)固化引發(fā)劑又有光固化引發(fā)劑，因此兼具光固化和化學(xué)固化的優(yōu)勢(shì)，可以粘固大多數(shù)修復(fù)體。操作時(shí)按各粘接劑使用要求對(duì)基牙及修復(fù)體粘接面進(jìn)行處理后，調(diào)和粘接劑涂布于修復(fù)體的內(nèi)壁，就位后用光固燈快速初步固化冠邊緣溢出的多余粘接劑，令其初步固化，使用手用潔治器去除多余粘接劑。在光固化的同時(shí)引發(fā)了化學(xué)固化體系，管內(nèi)粘接劑將在較短的時(shí)間內(nèi)完成化學(xué)自固化過(guò)程。
(4)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，不同類型的樹(shù)脂粘接劑有不同的調(diào)拌要求，使用前要認(rèn)真閱讀說(shuō)明書。有些粘接劑不含酸蝕成分，需要對(duì)基牙表面進(jìn)行酸蝕處理和(或)粘接處理劑(primer)處理。由于基牙牙體預(yù)備深度多達(dá)到牙本質(zhì)層，因此對(duì)基牙牙體表面處理應(yīng)按照牙本質(zhì)粘接的原則，尤其是進(jìn)行全酸蝕處理時(shí)，酸蝕時(shí)間應(yīng)不超過(guò)20秒，并使用濕粘接技術(shù)，而不應(yīng)過(guò)度吹干牙表面。
如果修復(fù)體沒(méi)有就位而粘接劑已固化，應(yīng)拆除修復(fù)體重新制作。重新制作時(shí)，粘接過(guò)的牙表面必須做適量的磨除，以消除伸人牙本質(zhì)小管的樹(shù)脂突起，否則會(huì)影響再次粘接時(shí)的固位力。
其它處理修復(fù)體和基牙粘接面的方法還包括：用50umm的氧化鋁在80psi的壓力下給金屬冠內(nèi)面噴砂，清洗，高壓干氣吹干。用橡皮杯、浮石粉清潔患牙表面，這在一定程度上可以增加固位力。
五、粘接、粘固后處理粘固后重新檢查咬合接觸情況。粘固前調(diào)改時(shí)由于冠有一定的活動(dòng)度，可能造成一定的誤差，所以在粘固后應(yīng)再次檢查患者的咬合接觸情況。詢問(wèn)患者戴修復(fù)體后的主觀感受，如果在正中咬拾時(shí)患者有異樣的感覺(jué)，前伸拾時(shí)在某個(gè)點(diǎn)有受阻擋的感覺(jué)，說(shuō)明在正中拾、前伸拾修復(fù)體有早接觸，用咬合紙檢查早接觸、進(jìn)行調(diào)磨。
如果粘固后發(fā)現(xiàn)修復(fù)體沒(méi)有完全就位，咬合過(guò)高，這可能是粘固劑過(guò)稠，冠就位太晚及患者未用力咬合造成的，應(yīng)拆除重做。
使用牙線檢查修復(fù)體與鄰牙的接觸關(guān)系，以及鄰面是否殘留粘固劑或粘接劑，若殘留有粘固劑、粘接劑應(yīng)仔細(xì)去除，否則會(huì)損傷牙支持組織。
邊緣拋光：用橡皮杯和浮石粉對(duì)修復(fù)體邊緣做后的拋光處理。
修復(fù)體粘固完成后應(yīng)教會(huì)患者正確使用牙線清潔冠的近遠(yuǎn)中面，并定期接受口腔衛(wèi)生檢查和清潔調(diào)節(jié)。
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