前沿拓展：鄭州種植牙哪個醫(yī)院好
一周前，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（下稱“鄭大一附院”）官網(wǎng)公布2021年度決算情況，年營收總計218.78億。數(shù)據(jù)看似驚人，有媒體稍作計算，直指鄭大一附院“日入6000萬”。
一家公立醫(yī)院為何如此“賺錢”？公眾敏感的神經(jīng)被挑動，鄭大一附院再上熱搜。
諸如B站、叮咚買菜、攜程等不少耳熟能詳?shù)幕ヂ?lián)網(wǎng)上市企業(yè)，這些企業(yè)在2021年總營收都不能達(dá)到近219億的大關(guān)。再努努力的話，鄭大一附院幾乎可以摸到2021年民營企業(yè)500強(qiáng)的入圍門檻（235億）。
不少公眾再次陷入了“醫(yī)院賺黑心錢”的危機(jī)心理中，社交媒體的“討伐”不斷。
事實上，這是鄭大一附院連續(xù)第二年，通過官網(wǎng)公開發(fā)布年度決算情況。上一次2021年公布決算顯示，2020年年營收為185.63億元。對比2021年，鄭大一附院2021年的年營收增長17.86%。
分析兩年的決算報表就能發(fā)現(xiàn)其中，占比較少的財政撥款增長較快，增加了49.39%，增加了3.24億元；占比多的事業(yè)收入增長了5.14%，增加了9.09億元。
而曾經(jīng)占比少的其他收入，翻身一躍從2.1億元猛增至22.92億元，增長了986.26%。這部分是包含停車場、小賣部、餐廳、科研產(chǎn)出、技術(shù)轉(zhuǎn)讓費等在內(nèi)的純收入，也是純利潤。
營收增長背后，鄭大一附院在2021年遭遇過兩次重要事件。
2021年7月，鄭大一附院河醫(yī)院區(qū)因鄭州7.20特大暴雨損失嚴(yán)重，總值10多億機(jī)器無法使用，醫(yī)院停擺5天，復(fù)診后當(dāng)天門診量不及往常一半；
2021年9月，河南省省立醫(yī)院由鄭大一附院接管，成為鄭大一附院港區(qū)醫(yī)院。在收編河南省省立醫(yī)院之后，鄭大一附院的床位數(shù)直達(dá) 12500 張。
受災(zāi)與擴(kuò)張，一正一反兩個事件對沖之下，粗看鄭大一附院2021年決算情況仍是一派欣欣向榮，這家“宇宙醫(yī)院”在困難中實現(xiàn)了收入增長。
然而，從185億到219億，一家醫(yī)院的百億規(guī)模收入，是銷金窟還是聚寶盆？
八點健聞梳理了三級公立醫(yī)院國考前十的醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，除未能檢索出決算數(shù)據(jù)的醫(yī)院外，各家醫(yī)院均已跨進(jìn)年營收50億的大關(guān)。其中，西南地區(qū)的“獨角獸”四川大學(xué)華西醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，更是與鄭大一附院一樣，都同為“百億俱樂部”成員。
鄭大一附院并不在“國考”前十之列，甚至僅曾在2018年度“國考”中，擠入全國前100名，排名第84。
公立醫(yī)院“國考”前十名2020年、2021年決算數(shù)據(jù)
（數(shù)據(jù)來源：各醫(yī)院官網(wǎng) / 制表：八點健聞）
一位醫(yī)院財務(wù)方面的專家認(rèn)為，考慮到鄭大一附院12000多張床位和14000多名職工，從決算數(shù)據(jù)來看，220億并不是個出乎意料的數(shù)字，也能從側(cè)面說明鄭大一附院運營狀況穩(wěn)定，率很高，患者次均就診費用不高。
誠然，公立醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，但作為一個財政補(bǔ)貼只占營收極少部分、需要自負(fù)盈虧的獨立經(jīng)濟(jì)體，也不得不以企業(yè)經(jīng)營的維度來審視公立醫(yī)院。
在大分院時代下，擴(kuò)張帶來的規(guī)模應(yīng)是公立醫(yī)院營收增加的一大原因。但是粗放發(fā)展的結(jié)果只是“虛胖”，就像鄭大一附院一樣，雖然有著高達(dá)219億的營收，但接診的疑難雜癥占比的CMI值卻不高，甚至被戲稱為“大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”。
在《2021年度河南省三級醫(yī)院基于DRG績分析報告》中，鄭大一附院位列第一，但CMI指數(shù)卻還沒擠進(jìn)前十。這正反映了鄭大一附院為焦慮的困境——大，卻依舊不夠強(qiáng)。
對此，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春坦言，“單體規(guī)模做的過大，不是公立醫(yī)院發(fā)展的導(dǎo)向。以單體規(guī)模獲取更高的收入與結(jié)余，更不是公立醫(yī)院發(fā)展的導(dǎo)向?！?/span>
巨額營收背后，依舊窘困約218.78億元，是鄭大一附院對外公開的2021年的總收入。
這是多龐大的一個數(shù)字？
對比醫(yī)藥類上市公司來看，2019年、2020年、2021年上市藥企主營業(yè)務(wù)收入的平均數(shù)分別為44.02億元、46.95億元和52.78億元。A股上市的108家醫(yī)療器械企業(yè)在2021年的營業(yè)總收入為2525.41億元，平均每家營收23.38億元——均未超過鄭大一附院營收數(shù)額的四分之一。
當(dāng)然，公立醫(yī)院的運營比公司的經(jīng)營要復(fù)雜得多。單看公立醫(yī)院的總收入，沒有任何意義。
多位受訪者告訴八點健聞，不同地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)收費定價不同、診療人次不同，這些都會影響收入數(shù)值。其次，由于藥品耗材零加成，醫(yī)院收入中占比至少一半的藥品、耗材收入是0利潤。
“這張決算表里看不到醫(yī)院有關(guān)收入和支付的種種細(xì)節(jié)，比如醫(yī)保支付、藥品耗材收入、勞務(wù)收入等，也就無從判斷醫(yī)院的成本管理是否合理。僅是公布醫(yī)院的收支狀況，無法說明醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運營的合理性?！敝袊l(wèi)生信息學(xué)會健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)基層應(yīng)用專業(yè)委員會主任委員許速表示。
鄭大一附院2021年的總支出約208.34億元，收支結(jié)余約10.44億，刨去約9.80億財政撥款，收入和支出幾乎打平了。而A股上市的醫(yī)藥企業(yè)里，58家凈利潤超10億元，108家醫(yī)療器械企業(yè)2021年實現(xiàn)平均凈利潤約6.39億元。
決算顯示出的鄭大一附院的運營率，其實不錯。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院前總會計師張仁華告訴八點健聞，鄭大一附院219億的總收入，去掉財政撥款，大概還有188億左右，按照員工14000多人來算，人均產(chǎn)值是129萬左右，而當(dāng)年北京朝陽醫(yī)院也就123萬左右。所以，鄭大一附院的收入是正常的，運營率在公立醫(yī)院里也稱得上。
但要做到收支平衡，對于看上去擁有巨額收入的鄭大一附院，卻并不容易。即使努力經(jīng)營，這兩年的經(jīng)濟(jì)狀況也并不好。
據(jù)其2020年度公開決算，受到疫情影響，2020年鄭大一附院收入合計185.63億元、支出合計193.01億元，收不抵支，結(jié)余為負(fù)；
到了2021年，鄭大一附院先是遭遇了“7·20鄭州特大暴雨”。嚴(yán)重時，放置了CT、MR、PET-CT等多臺高端影像設(shè)備的河醫(yī)院區(qū)負(fù)一層被全部淹沒，時任院長劉章鎖對媒體表示，僅直接損失就達(dá)13-15億。
9月3日，開業(yè)5年拖欠5700多萬建設(shè)款，總債務(wù)達(dá)3.4億元，1000多名員工面臨失業(yè)風(fēng)險的河南省省立醫(yī)院，完成從河南省政府國資委、河南省國控集團(tuán)至河南省衛(wèi)健委的主體變更，并宣布由鄭大一附院接管。
33天后，河南省省立醫(yī)院變身鄭大一附院南院區(qū)正式開診，一度被外界詬病為鄭大一附院違背政策持續(xù)不斷擴(kuò)張規(guī)模。但據(jù)知情人士透露，為解決省立醫(yī)院的債務(wù)問題，鄭大一附院共計投入近30億，“這是沒辦法的事兒”。
細(xì)究鄭大一附院2021年度的收支情況，約為4.77%的收支結(jié)余率多仰仗于同比增長46.50%的財政撥款收入，和同比增長約986.69%的其他收入。
其中，鄭大一附院事業(yè)收入的同比增幅，即通過醫(yī)療專業(yè)業(yè)務(wù)及其輔助活動獲得收入的增幅，僅約5.14%，遠(yuǎn)低于增長率百分之十幾的國內(nèi)其他醫(yī)院。比如，四川大學(xué)華西醫(yī)院2021年事業(yè)收入同比增長約15.74%，復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院同比增長約13.12%。
在較上年增加約5.28億元、總計9.80億元的財政撥款中，有一筆4億元的政府性基金預(yù)算財政撥款，屬于2021年河南省政府專項債券（五十八期）。鄭大一附院要按照票面利率3.25%，每半年付息約650.00萬，10年期滿后還需返還4億本金。
只有包含停車場、小賣部、餐廳、科研產(chǎn)出、技術(shù)轉(zhuǎn)讓費等內(nèi)容的約22.92億其他收入是醫(yī)院的純收入。
因為是純利潤，其他收入對公立醫(yī)院來說會越來越重要。“據(jù)我所知，鄭大一附院去年有5000多萬營收靠技術(shù)轉(zhuǎn)讓獲得?！鄙鲜鲋槿耸扛嬖V八點健聞，“近5%的收支結(jié)余率看起來不錯，但對鄭大一附院來說并不夠，如果沒有10%左右的收支結(jié)余率，很難再談發(fā)展。”
營收邁入50億大關(guān)的醫(yī)院不少像鄭大一附院一樣，早在20世紀(jì)90年代，中國的公立醫(yī)院都紛紛脫離了計劃經(jīng)濟(jì)，就像一個成年后被推出家門的孩子，不得不獨自求生，自負(fù)盈虧。
既然是一個自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)體，要謀求發(fā)展，就得提高收入。
隨著市場化改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院開始嘗試現(xiàn)代企業(yè)制度的改革模式，公立醫(yī)院的發(fā)展迎來了一路狂奔的黃金時期。
另一方面，隨著醫(yī)保政策的釋放，就醫(yī)需求的提升，不少公立醫(yī)院們開始了跑馬圈地式的規(guī)模擴(kuò)張，而建立分院或吞并其他醫(yī)院是增加醫(yī)院收入的重要方式。
一名醫(yī)院財務(wù)管理專家向八點健聞分析，“比如北京朝陽醫(yī)院之前只有本部的時候收入也不高，但是后來將原中鐵建總醫(yī)院并進(jìn)來以后，收入提升了不少。類似的現(xiàn)象在北京協(xié)和醫(yī)院等公立醫(yī)院身上也能看到。”
對于公立醫(yī)院來說，“收入”這個詞從來都是諱莫如深的，就像這次鄭大一附院公布的新年度決算數(shù)據(jù)一樣，一經(jīng)報道就挑動了公眾的敏感神經(jīng)。
曾幾何時，對于公眾來說，公立醫(yī)院收入一直是個黑箱，從不對外公開。直到2021年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，其中明確要求公立醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算管理，定期公開醫(yī)院相關(guān)財務(wù)信息，主動接受社會監(jiān)督。
自此以后，公立醫(yī)院們的官網(wǎng)開始對公眾公布年度決算情況，至今已經(jīng)公布了兩年。雖然這些公開信息不夠具體和細(xì)致，但比對這兩年數(shù)據(jù)，也足可以窺見公立醫(yī)院們收入和發(fā)展的一角。
實際情況是，很多年前公立醫(yī)院們的收入就已經(jīng)可觀了。一位熟悉鄭大一附院的醫(yī)管專家透露，2013年前后時，鄭大一附院的營收就已經(jīng)接近百億。
而近十年，不少頭部的，有全國和區(qū)域影響力的公立醫(yī)院年營收紛紛邁入了50億大關(guān)。放在企業(yè)中，這些醫(yī)院也都算得上是大規(guī)模企業(yè)。
大家發(fā)展似乎越來越好，一派欣欣向榮的景象。
在采訪中，多名醫(yī)院財務(wù)管理專家和醫(yī)院管理專家反復(fù)強(qiáng)調(diào)，絕大部分醫(yī)院營收的增加，都得益于規(guī)模的擴(kuò)大、醫(yī)保政策的釋放、就醫(yī)需求的增加，這些為醫(yī)院帶來了量的提升。醫(yī)院沒有，也不能增加患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，即不增加患者的次均就診費用。
實際上，公立醫(yī)院們的收入雖然看起來很多，支出也不少。
張仁華表示，各醫(yī)院之間可能略有差異，但是普遍看來公立醫(yī)院們的成本結(jié)構(gòu)基本已經(jīng)固定——38%左右的人力成本；29%左右的藥品成本；18%左右的材料成本，4%以上的折舊成本，醫(yī)療風(fēng)險金和其他占0.3%左右；水電氣暖熱占9.4%左右。
而且，作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院，并不能完全市場化和追求利益大化，而是要力求實現(xiàn)“收支平衡”。公立醫(yī)院的結(jié)余多不一定是好事，也肯定不是鼓勵的方向。
陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才認(rèn)為，曾經(jīng)很多公立醫(yī)院管理者并沒有認(rèn)識到擴(kuò)大規(guī)模以后的運營問題，甚至不在意醫(yī)院是否虧損，未來能否正常運營。
而現(xiàn)如今，在醫(yī)?？刭M的大背景下，靠擴(kuò)張規(guī)模增加營收的路徑已經(jīng)很難走，如何節(jié)省和優(yōu)化成本成了當(dāng)下更重要的要求。
另一名公立醫(yī)院財務(wù)管理專家也指出，過去絕大多數(shù)院長缺乏運營意識，對成本預(yù)算、成本內(nèi)控等方面不太重視，還是依靠擴(kuò)張規(guī)模發(fā)展，所以過去總是舉債建樓，搞得地方負(fù)債率很高。現(xiàn)在大量公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展相關(guān)政策出臺以后，很多醫(yī)院開始重視總會計師的職務(wù)，重視成本控制和財務(wù)管理工作。
所以在某種意義上，政策風(fēng)向的轉(zhuǎn)變不僅暴露了大規(guī)模擴(kuò)張與成本控制的矛盾，也在倒逼公立醫(yī)院管理者重新考慮醫(yī)院發(fā)展的路徑。
花錢發(fā)展還是收支平衡？公立醫(yī)院的兩難近3年來，公立醫(yī)院迎來了外部環(huán)境的巨變，營收不再重要，控制成本、平衡收支、創(chuàng)造結(jié)余，才是其能在驚濤中繼續(xù)發(fā)展的命脈。
2019年起全國啟動的三級公立醫(yī)院績考核是其中一個作用力?？己酥笜?biāo)包括收支結(jié)余、資產(chǎn)負(fù)債率、醫(yī)療收入增幅等運營指標(biāo)，也有出院患者四級手術(shù)比例、病理組合指數(shù)（CMI值）等強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)院功能定位的醫(yī)療指標(biāo)，考核結(jié)果是選拔任用公立醫(yī)院黨組織書記、院長和領(lǐng)導(dǎo)班子成員的重要參考。
“國考指標(biāo)里的運營指標(biāo)只有不到5%左右的權(quán)重，所以并不存在國考指標(biāo)致使院長們關(guān)注運營成本的情況?！备呓獯焊嬖V八點健聞。
但另一位業(yè)內(nèi)專家表示：“醫(yī)院想要擴(kuò)大行業(yè)影響力、提升‘國考’排名，院長就不得不考慮運營問題——無論提升醫(yī)療技術(shù)還是人才引進(jìn)或培養(yǎng)，都需要真金白銀的投入?！?/span>
另一個且深刻的作用力來自醫(yī)保支付方式改革。無論DRG還是DIP，醫(yī)保部門均通過打包定價確定了不同病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)的費用由醫(yī)院承擔(dān)。
比如，醫(yī)保確定一個病種的支付標(biāo)準(zhǔn)是5000元，醫(yī)院若在調(diào)節(jié)過程中花費5500元，多出的500元就成了醫(yī)院的成本，若醫(yī)院花費4500元，則每收治一次可結(jié)余500元?！霸卺t(yī)?？刭M的壓力下，很多醫(yī)院在考慮將不賺錢的學(xué)科病房取消，全部挪至門診。”一位專家表示。
在另一個層面上，DRG/DIP結(jié)合國考指標(biāo)，加速了三級公立醫(yī)院回歸收治疑難雜癥的定位。2019年時，上海第十人民醫(yī)院院長秦環(huán)龍曾主動請纓試點DIP。他發(fā)現(xiàn)，在DIP的支付環(huán)境里，疾病越嚴(yán)重，調(diào)節(jié)難度越大、消耗越多，CMI值、RW就越高，醫(yī)院能得到的醫(yī)保收入越多。
他要求財務(wù)部測算出CMI值高的300個醫(yī)院要重點發(fā)展的病種，制定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，再通過調(diào)整績鼓勵醫(yī)生改變診療行為，重點關(guān)注難度高的病種，“把CMI值低的、簡單且浪費醫(yī)保的病種從醫(yī)院里慢慢去掉，比如膽囊、闌尾、疝氣這種普通手術(shù)，把它下沉到二級、社區(qū)醫(yī)院，或者轉(zhuǎn)到門診做日間調(diào)節(jié)，不僅醫(yī)院的收入能變多，醫(yī)院的水平也得到了提升”。
東北一家三甲醫(yī)院則借由DRG完成了此前幾乎不可能實現(xiàn)的醫(yī)院內(nèi)部學(xué)科結(jié)構(gòu)調(diào)整?！百Y源分配，尤其內(nèi)部空間的配置，是醫(yī)院每個科室都在‘爭奪’的，以前想要砍掉現(xiàn)有學(xué)科的床位是不可能的，現(xiàn)在能夠?qū)崿F(xiàn)，是因為一旦科室涉及病種難度不大、影響力不高，在DRG支付環(huán)境里再賠錢，影響到科室所有人的收入，科主任的壓力也會很大?！痹撛嚎倳嫀煵痪呙硎尽?/span>
據(jù)他介紹，該院的神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科就進(jìn)行了橫向整合，神經(jīng)外科的患者做完手術(shù)后可以住進(jìn)由神經(jīng)內(nèi)科管理的病房，提高了病床資源的利用率，神經(jīng)內(nèi)科也能經(jīng)由與神經(jīng)外科的合作，提升本科室在介入方面的醫(yī)療技術(shù)水平。
無論如何，藥品耗材零加成加上藥品集采、疫情等多方因素，“開源”變得無比艱難。
“在此之前，我們醫(yī)院每年的營收增長率在10%左右，這兩年通過控制成本、內(nèi)部學(xué)科結(jié)構(gòu)調(diào)整等措施，才得以保持2%-3%的營收增長?！鄙鲜霾痪呙目倳嫀熣f。
而“節(jié)流”也并非易事?！搬t(yī)院不能完全撇開業(yè)務(wù)談經(jīng)濟(jì)，這不符合公立醫(yī)院的公益屬性，”他說，“比如就算兒科不掙錢，我們也必須保留這個學(xué)科，這是我們應(yīng)該承擔(dān)的社會職能。醫(yī)院在資源分配上要綜合考慮公益屬性、科室運營情況、學(xué)科影響力、經(jīng)濟(jì)收益等多個維度?！?/span>
同理，公立醫(yī)院院長在做決策時，也會綜合考量多方因素。中國社科院公共政策研究中心特約研究員賀濱告訴八點健聞：“如何既能控制成本，又保持甚至提高醫(yī)護(hù)人員的薪酬水平，防止人才流失，控制醫(yī)療費用的增長，同時也讓患者滿意……實際考驗醫(yī)院院長的管理水平，中國很多院長并不具備這樣的能力?！?/span>
建立總會計師制度是一種解法，財務(wù)、會計、審計、資產(chǎn)等管理工作出身，具備經(jīng)營思維，可協(xié)助院長管理醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和運營方面的工作。但據(jù)衛(wèi)健委新公布的2020年度三級醫(yī)院國考數(shù)據(jù)，設(shè)立了總會計師的醫(yī)院占比約72%，其中約30%的總會計師因未能進(jìn)入領(lǐng)導(dǎo)班子，職能尚未完全發(fā)揮。
“這將會是一個相當(dāng)長的過程，我估計至少還要十年，”賀濱說，“掣肘在于醫(yī)院一方面作為獨立經(jīng)濟(jì)體幾乎自負(fù)盈虧，另一方面又是兜底的事業(yè)單位，無論院長還是總會計師，既肩負(fù)專業(yè)職能，同時也是受政府指派的行政職務(wù)?！?/span>
一個明確的更大范圍內(nèi)的現(xiàn)狀是，目前公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況普遍堪憂。
根據(jù)三級醫(yī)院國考數(shù)據(jù)，2020年，全國20個省份醫(yī)療盈余為負(fù)，占比62.5%，較2019年增加56.25個百分點；753家三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負(fù)，占比43.5%，較2019年增加25.89個百分點。醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率為44.09%，與2019年基本持平。
田為、嚴(yán)雨程｜撰稿
李琳丨責(zé)編
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