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近日，醫(yī)保局通報(bào)了廣東、陜西、安徽、黑龍江、北京、浙江、廣西7省的典型案例共58例，當(dāng)中涉及生育保險(xiǎn)、醫(yī)療保障等方面。
廣東：10例典型案例 高單筆涉案金額近10萬(wàn)元
近日，廣東曝出10起醫(yī)保騙保典型案例，廣東省相關(guān)部門(mén)隨即依照相關(guān)條例對(duì)其進(jìn)行約談、責(zé)令整改、罰款、追回涉案金額等處理，具體各個(gè)案例處理措施如下：
案例1：深圳某中醫(yī)診所虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)療保障基金支出案
深圳某中醫(yī)診所存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)騙取醫(yī)療保障基金支出的違法違約行為，涉及醫(yī)?；?716元。深圳市醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)條例，對(duì)其處理如下：1.責(zé)令整改；2.罰款人民幣13580元。
深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心依據(jù)相關(guān)條例，對(duì)其處理如下：1.解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)議；2.將其違約行為通報(bào)衛(wèi)生健康行政部門(mén)。目前，該案涉及的醫(yī)保基金2716元已全部追回。
案例2：深圳某中醫(yī)（綜合）診所虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)療保障基金支出案
深圳某中醫(yī)（綜合）診所存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為，涉及醫(yī)?；?236.00元。深圳市醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)條例，對(duì)其處理如下：1.責(zé)令整改；2.罰款人民幣16180元；3.解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。目前，該案涉及的醫(yī)?；?236元已全部追回。
案例3：深圳某診所虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)療保障基金支出案
深圳某康診所存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為，涉及醫(yī)?；?282.80元。深圳市醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)條例，對(duì)其處理如下：1.責(zé)令退回涉案醫(yī)保基金；2.罰款人民幣11489.80元；3.暫停涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)10個(gè)半月。目前，該案涉及的醫(yī)保基金3282.80元已全部追回。
案例4：深圳某門(mén)診部虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)療保障基金支出案
深圳某門(mén)診部存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為，涉及醫(yī)保基金4719.80元。深圳市醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)條例，對(duì)其處理如下：1.責(zé)改整改；2.罰款人民幣23599元；3.解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。目前，該案涉及的醫(yī)?；?719.80元已全部追回。
案例5：深圳某醫(yī)院重復(fù)收費(fèi)、掛床住院造成醫(yī)療保障基金損失案
深圳某醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、掛床住院造成醫(yī)療保障基金損失的違法行為，涉及醫(yī)?；?4995.02元。深圳市醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)條例，對(duì)其處理如下：1.約談該院負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令退回涉案醫(yī)?；?；3.罰款人民幣14995.02元。目前，該案涉及的醫(yī)?；?4995.02元已全部追回。
案例6：深圳某醫(yī)院分解項(xiàng)目收費(fèi)造成醫(yī)療保障基金損失案
深圳某醫(yī)院存在分解項(xiàng)目收費(fèi)造成醫(yī)療保障基金損失的違法行為，涉及醫(yī)?；?9610元。深圳市醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)條例，對(duì)其處理如下：1.約談該院負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令退回涉案醫(yī)保基金；3.罰款人民幣29610元。目前，該案涉及的醫(yī)保基金29610元已全部追回。
案例7：深圳市寶安區(qū)某設(shè)計(jì)部涉嫌虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系騙取生育保險(xiǎn)待遇案
根據(jù)審計(jì)署深圳特派辦移交線索，經(jīng)深圳市醫(yī)保局進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其涉嫌虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系騙取生育保險(xiǎn)待遇86510.4元。深圳市醫(yī)保局根據(jù)《行政執(zhí)法移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定，將該案移送公安立案?jìng)刹?。目前，該案涉及的生育保險(xiǎn)基金86510.4元已全部追回。
除此之外，廣東省還有3例個(gè)人騙保行為典案曝出，涉案人員均已依法處理，并如數(shù)追回涉案金額。
陜西：2例典型案例 醫(yī)保卡刷售保健品均違規(guī)
陜西近日通報(bào)2例典案，涉案情況頗具代表性，具體處理情況如下：
案例1：西安某藥房存在“用醫(yī)保卡刷售保健食品和不按規(guī)定銷(xiāo)售處方用藥”現(xiàn)象。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定：責(zé)令其限期整改，追回違規(guī)金額89元，并給予通報(bào)批評(píng)。
案例2：在對(duì)西安某中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院實(shí)地檢查和該院自查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在“過(guò)度檢查、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范不完整、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、無(wú)指征調(diào)節(jié)”等違規(guī)情形，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定：責(zé)令其限期整改，追回違規(guī)金額3288元，并給予通報(bào)批評(píng)。
安徽：16例典型案例 群眾監(jiān)督起大作用
安徽通報(bào)15例典案中，群眾舉報(bào)、例行檢查等手段頗顯成，具體處理情況如下：
案例1：合肥某中醫(yī)診所套刷醫(yī)保個(gè)人賬戶案
2021年10月，合肥市醫(yī)保局接到群眾舉報(bào)，反映江淮汽車(chē)集團(tuán)醫(yī)院理療科醫(yī)生周某在給其調(diào)節(jié)期間，私自收取相關(guān)調(diào)節(jié)費(fèi)用但不出具任何收費(fèi)憑證。
經(jīng)查，2021年1-7月期間，江汽集團(tuán)醫(yī)院理療科醫(yī)生周某，以虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用的方式，通過(guò)合肥某中醫(yī)診所醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)7次套刷醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶，涉及醫(yī)?；鹬С?830元。合肥市醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.給予涉事診所行政罰款11660元；2.扣除周某2021年度醫(yī)保醫(yī)師積分12分，并移交衛(wèi)健部門(mén)處理；3.約談合肥某中醫(yī)診所負(fù)責(zé)人梅某某，扣除醫(yī)保醫(yī)師積分2分；4.暫停該診所醫(yī)保結(jié)算關(guān)系6個(gè)月，責(zé)令該診所立即整改。
案例2：淮北市杜集區(qū)某村衛(wèi)生室騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年12月，淮北市醫(yī)保局通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，杜集區(qū)礦山集辦事處一村衛(wèi)生室將部分男性患者上傳疾病診斷為“盆腔炎”（女性疾?。┑那闆r。
經(jīng)查明，該衛(wèi)生室于2020年12月10日-21日，先后5次虛假上傳4名男性患者疾病診斷為“盆腔炎”，涉及醫(yī)?；鹬С?48.33元。
杜集區(qū)醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.追回該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保基金148.33元；2.給予該村衛(wèi)生室行政罰款444.99元；3.暫停該村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月；4.將該村衛(wèi)生室其他問(wèn)題移交市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)。
案例3：亳州市某縣康復(fù)護(hù)理院醫(yī)保違規(guī)案
2021年3月，該縣醫(yī)保局根據(jù)亳州市案件轉(zhuǎn)辦線索，對(duì)某康復(fù)護(hù)理院開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該院存在過(guò)度醫(yī)療、誘導(dǎo)住院、虛假住院等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；鹬С?0366.23元。
縣醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該院違規(guī)使用醫(yī)?；?0366.23元予以追繳；2.給予該院過(guò)度醫(yī)療行為行政罰款3310.2元，給予該院誘導(dǎo)住院行為行政罰款39211.77元，給予該院虛假住院行為給予行政處罰18576.72元；3.暫停該院醫(yī)保結(jié)算1個(gè)月；4.對(duì)該院涉事醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師積分予以扣除；5.責(zé)令該院立即整改，并將案件移交衛(wèi)生健康部門(mén)。
案例4：宿州市碭山縣某村衛(wèi)生室虛假醫(yī)療服務(wù)案
2020年12月，醫(yī)保部門(mén)接到群眾舉報(bào)，反映碭山縣某村衛(wèi)生室存在涉嫌騙保問(wèn)題。經(jīng)市、縣醫(yī)保部門(mén)調(diào)查核實(shí)發(fā)現(xiàn)，該村衛(wèi)生室工作人員葛某某在患者朱某某等10人實(shí)際未看病用藥及未知情的情況下，虛構(gòu)信息并上傳醫(yī)保系統(tǒng)，涉及醫(yī)?；鹬С?844.22元。
碭山縣醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保基金5844.22元予以追繳；2.給予該村衛(wèi)生室行政罰款29221.1元；3.暫停該衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算關(guān)系6個(gè)月；4.扣除涉事醫(yī)生葛某某醫(yī)保醫(yī)師12分；5.將案件移交公安、衛(wèi)生健康和市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)。
案例5：蚌埠市蚌山區(qū)某藥房31店醫(yī)保違規(guī)案
2021年9月，蚌埠市蚌山區(qū)醫(yī)保局接到市醫(yī)保局《舉報(bào)線索移交轉(zhuǎn)辦單》，反映某藥房連鎖股份有限公司31店存在醫(yī)保違規(guī)行為。
經(jīng)查，該藥店于9月25日違規(guī)將湯臣倍健健力多氨糖軟骨素鈣片、康嘉諾維妥立B族維生素片2種保健品串換為碳酸鈣D3片，進(jìn)行醫(yī)保刷卡結(jié)算，涉及醫(yī)?；鹬С?40.00元。蚌埠市蚌山區(qū)醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金340元予以拒付；2.給予該藥店行政罰款680元；3.責(zé)令該藥店立即整改。
案例6：臨泉縣某村衛(wèi)生室虛開(kāi)藥品套取醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年8月，臨泉縣醫(yī)保部門(mén)在開(kāi)展全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查工作中，通過(guò)系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某村衛(wèi)生室存在大處方、用藥不合理現(xiàn)象。
經(jīng)查，該衛(wèi)生室利用特殊人群報(bào)銷(xiāo)政策，采取虛計(jì)、多記、截留患者藥品等手段違規(guī)套取醫(yī)?；穑婕搬t(yī)?；鹬С?617.39元。
臨泉縣醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.追回違規(guī)使用醫(yī)?；?617.39元；2.并處行政罰款8086.95元；3.扣除涉事醫(yī)生王某2021年度醫(yī)保醫(yī)師積分12分并解除其醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議1年，扣除處方醫(yī)生白某某2021年度醫(yī)保醫(yī)師積分4分；4.暫停臨泉縣宋集鎮(zhèn)王老村衛(wèi)生室6個(gè)月醫(yī)保結(jié)算關(guān)系；5.將該案件移交衛(wèi)生健康部門(mén)。
案例7：某醫(yī)院違規(guī)使用基金案
2021年6月，淮南市醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索，對(duì)某醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該院存在重復(fù)收取抗精神病藥物調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)費(fèi)等違規(guī)問(wèn)題，涉及醫(yī)?；鹬С?6700.5元?；茨鲜嗅t(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該院使用醫(yī)?；?6700.5元予以追繳；2.給予該院處行政罰款290101.5元。
案例8：滁州市某鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用基金案
2020年12月，全椒縣醫(yī)保局在開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理和“回頭看”檢查中發(fā)現(xiàn)，全椒縣十字鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在無(wú)住院指征、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、過(guò)度診療、無(wú)醫(yī)囑診療和影像診斷報(bào)告單造假等情況，涉及醫(yī)?；鹬С?09831.91元。
全椒縣醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該院違規(guī)使用醫(yī)?；?09831.91元予以追繳；2.對(duì)該院涉嫌虛假行為給予行政罰款37661.8元；3.暫停該院醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月，到期后經(jīng)復(fù)核合格后再予以開(kāi)通；4.扣除涉事醫(yī)生李某某、李某醫(yī)保醫(yī)師積分12分，2年內(nèi)不得簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。
案例9：六安市金寨縣某診所虛假調(diào)節(jié)騙取醫(yī)保基金案
2020年12月，金寨縣醫(yī)保局在系統(tǒng)后臺(tái)發(fā)現(xiàn)金寨縣某診所門(mén)診統(tǒng)籌數(shù)據(jù)異常，隨即對(duì)該診所開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)該診所自2020年10月份后，門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)無(wú)打印門(mén)診發(fā)票，部分就診患者無(wú)病歷、處方、簽字和聯(lián)系方式，并通過(guò)虛假調(diào)節(jié)手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，涉及醫(yī)保基金支出8654元。金寨縣醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該診所違規(guī)使用醫(yī)?；?654元予以追繳；2.對(duì)該診所給予行政罰款17308元。
案例10：蕪湖某醫(yī)院變?cè)灬t(yī)療文書(shū)騙取醫(yī)保基金案
2021年1月，蕪湖市醫(yī)保局在組織打擊欺詐騙?！盎仡^看”交叉互查時(shí)發(fā)現(xiàn)，蕪湖某醫(yī)院患者黃某主診斷為“腦梗塞”，但無(wú)近期影像學(xué)檢查作為診斷依據(jù)，病程記錄中僅留存一份該病人2017年在另一醫(yī)院拍攝的頭顱CT報(bào)告單復(fù)印件。經(jīng)與報(bào)告出具醫(yī)院核實(shí)，該報(bào)告單復(fù)印件與原件不一致。
經(jīng)調(diào)查問(wèn)詢(xún)，確認(rèn)蕪湖某醫(yī)院通過(guò)變?cè)旎颊呒韧鶛z查報(bào)告單，收治患者住院，騙取醫(yī)?；鹬С觯婕搬t(yī)?；鹬С?461.16元。
蕪湖市醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.責(zé)令該院退回騙取的醫(yī)?；?461.16元；2.給予該院行政罰款17305.8元；3.解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
案例11：銅陵市義安區(qū)某大藥房紅星路店違規(guī)使用基金案
2021年9月，銅陵市義安區(qū)醫(yī)保局在開(kāi)展醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)治理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，銅陵市義安區(qū)昌盛大藥房紅星路店部分藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符。
經(jīng)查，該藥店與非協(xié)議藥店串通，將非協(xié)議藥店發(fā)生的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付，涉及醫(yī)?；鹬С?938元。義安區(qū)醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)違規(guī)使用醫(yī)保基金5938元予以追繳；2.給予該藥店行政罰款11876元。
案例12：池州市某縣人民醫(yī)院違規(guī)使用基金案
2021年11月，安徽省醫(yī)保局飛行檢查組在對(duì)該院進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該院在開(kāi)展診療服務(wù)過(guò)程中存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、超醫(yī)保支付限定、自立項(xiàng)目收費(fèi)、違規(guī)收取一次性耗材費(fèi)、超執(zhí)業(yè)許可開(kāi)展診療項(xiàng)目等情況，涉及醫(yī)?；鹬С?98888.35元。東至縣醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該院違規(guī)使用醫(yī)?；?98888.35元予以追繳；2.給予該院行政罰款598888.35元；3.責(zé)令該院立即整改并約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人。
案例13：安慶市宿松縣某村衛(wèi)生室套刷醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年8月，安慶市醫(yī)保局在對(duì)宿松縣某村衛(wèi)生室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該衛(wèi)生室部分藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符。經(jīng)查，該衛(wèi)生室存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛計(jì)費(fèi)用、串換藥品等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；鹬С?2866.64元。
宿松縣醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；?2866.64元予以追繳；2.給予該村衛(wèi)生室處行政罰款32866.64元。
案例14：黃山市黟縣某村衛(wèi)生室欺詐騙保案
2020年12月，一衛(wèi)生院反映同縣某村衛(wèi)生室存在涉嫌欺詐騙保現(xiàn)象。經(jīng)黟縣醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，碧陽(yáng)鎮(zhèn)深沖村衛(wèi)生室存在不執(zhí)行原藥品、診療項(xiàng)目支付名稱(chēng)及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，串換醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或藥品等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；鹬С?02.31元。
黟縣醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；?02.31元予以追繳；2.給予該村衛(wèi)生室行政罰款1204.62元；3.責(zé)令該村衛(wèi)生室立即整改。
另有2例個(gè)人醫(yī)保違規(guī)使用行為，均已按規(guī)定進(jìn)行下一步處理。
黑龍江：14例典型案例 重復(fù)收費(fèi)、違規(guī)結(jié)算均被處罰
黑龍江通報(bào)14例典型案例，其中大家關(guān)注的重復(fù)收費(fèi)，違規(guī)結(jié)算等問(wèn)題均有體現(xiàn)，具體案例處理辦法如下：
案例1：哈爾濱某公司醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)哈爾濱市醫(yī)保局調(diào)查，哈爾濱某公司醫(yī)院存在未按照省和本統(tǒng)籌地區(qū)服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)、掛床住院等違規(guī)問(wèn)題。
依據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門(mén)處理結(jié)果如下：1.解除哈爾濱電機(jī)廠機(jī)電工業(yè)公司醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；2.對(duì)該院的違規(guī)行為進(jìn)行通報(bào)批評(píng)；3.扣除醫(yī)保醫(yī)師潘某、孟某果考核分?jǐn)?shù)各3分；4.扣除醫(yī)院相應(yīng)考核平分，并與5%預(yù)留金掛鉤；5.該院未按照省和本統(tǒng)籌地區(qū)服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)違規(guī)醫(yī)?；鸷嫌?jì)112510.27元，已全額追回。
案例2：齊齊哈爾某醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)齊齊哈爾市醫(yī)保服務(wù)中心調(diào)查，發(fā)現(xiàn)齊齊哈爾某醫(yī)院存在超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超限用條件使用藥品以及無(wú)指征檢查問(wèn)題，涉及醫(yī)?；?83708.96元。齊齊哈爾市醫(yī)保服務(wù)中心依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令立即整改并追回違規(guī)金額183708.96元。
案例3：東寧市某藥店違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案
經(jīng)黑龍江省森林工業(yè)林區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)東寧市某藥店存在串換藥品項(xiàng)目刷卡的問(wèn)題，涉及醫(yī)?；?023.5元。依據(jù)關(guān)規(guī)定責(zé)令其限期整改違規(guī)問(wèn)題，追回違規(guī)基金1023.5元。
案例4：牡丹江市某醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案
經(jīng)黑龍江省醫(yī)保局、中國(guó)鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司社會(huì)保險(xiǎn)牡丹江辦公室調(diào)查核查，發(fā)現(xiàn)牡丹江市某醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、超限制收費(fèi)、高靠收費(fèi)、超限制用藥收費(fèi)等問(wèn)題。
中國(guó)鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司社會(huì)保險(xiǎn)牡丹江辦公室根據(jù)飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題情況，約談該院，責(zé)令改正違規(guī)問(wèn)題，追回違規(guī)基金533397.3元。
案例5：某藥企違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案
經(jīng)樺南縣醫(yī)保局調(diào)查核查，發(fā)現(xiàn)樺南仁心醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍用藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等問(wèn)題，涉及醫(yī)?；?5941.51元。
依據(jù)相關(guān)規(guī)定，解除協(xié)議其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)使用醫(yī)?；?5941.51元，處造成違規(guī)使用醫(yī)?；饟p失金額3倍罰款227824.53元，未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄罰款1萬(wàn)元，相關(guān)涉嫌犯罪線索移送司法處理。
案例6：大慶市大同區(qū)某專(zhuān)科醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案
經(jīng)大慶市大同區(qū)人民檢察院移交、大慶市醫(yī)保局調(diào)查核查，發(fā)現(xiàn)大同區(qū)某專(zhuān)科醫(yī)院涉嫌偽造虛假病案6份，并上傳醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算問(wèn)題，涉及醫(yī)?；?9577.7元。大慶市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)使用醫(yī)?；?9577.7元，處騙取金額3倍的罰款，解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
案例7：雞西市恒山區(qū)某醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)雞西市醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)雞西市恒山區(qū)某醫(yī)院存在過(guò)度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等問(wèn)題，涉及違規(guī)醫(yī)?；?40426.55元。
雞西市醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令該院退回違規(guī)醫(yī)?；?40426.55元，對(duì)該院2021年5月1日后違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金處以2倍罰款共計(jì)108136.68元。
案例8：集賢縣某醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)集賢縣醫(yī)保服務(wù)中心調(diào)查，發(fā)現(xiàn)集賢縣某醫(yī)院5名入院病人存在與患者疾病無(wú)關(guān)的X線、B超、彩超等過(guò)度檢查問(wèn)題，涉及醫(yī)保基金3909.46元。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令其立即整改過(guò)度診療問(wèn)題，并拒付違規(guī)金額3909.46元。
案例9：七臺(tái)河市某院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)七臺(tái)河市醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)七臺(tái)河市某院存在如下違規(guī)行為：1、麻醉監(jiān)測(cè)時(shí)間與麻醉記錄單時(shí)間不符，多收取麻醉監(jiān)測(cè)費(fèi)用并上傳醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算；2、超醫(yī)保限制使用藥品是，并納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，共涉及醫(yī)療保障基金35728.06元。
七臺(tái)河市醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院做出如下行政處理決定，1.責(zé)令其改正違規(guī)行為；2.退回違規(guī)使用醫(yī)療保障基金35728.06元；3.處造成醫(yī)療保障基金金額1倍罰款，罰金35728.06元。
案例10：鶴崗市某醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)鶴崗市醫(yī)保局調(diào)查核查，鶴崗市某醫(yī)院存在分解住院?jiǎn)栴}，涉及醫(yī)?；?8244.70元。鶴崗市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)中心依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令其限期整改，并追回違規(guī)醫(yī)?；?8244.70元。
案例11：五大連池市某藥企違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案
經(jīng)五大連池市醫(yī)保服務(wù)中心調(diào)查，五大連池市某藥企于2022年存在藥品串項(xiàng)問(wèn)題，涉及違規(guī)醫(yī)?；?.3萬(wàn)元。五大連池市醫(yī)保服務(wù)中心依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回該藥企涉及違規(guī)的醫(yī)?；?.3萬(wàn)元，暫停醫(yī)保服務(wù)三個(gè)月。
案例12：明水縣某醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)明水縣醫(yī)保局調(diào)查，明水縣某醫(yī)院存在違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等問(wèn)題，涉及醫(yī)?；?3044.8元。明水縣醫(yī)保部門(mén)依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回該院違規(guī)使用的醫(yī)?；?3044.8元，責(zé)令該醫(yī)院限期整改。
案例13：加格達(dá)奇區(qū)某藥店違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案
經(jīng)大興安嶺地區(qū)行政公署醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)加格達(dá)奇區(qū)某藥店申報(bào)虛假藥品銷(xiāo)售數(shù)據(jù)，涉及醫(yī)?；?779.4元。
依據(jù)相關(guān)規(guī)定，暫停該藥店服務(wù)協(xié)議1個(gè)月，追回違規(guī)醫(yī)療保障基金4779.40元，處以4倍罰款19117.6元。
黑龍江省另有一起個(gè)人違規(guī)使用醫(yī)?；鸬浒钙毓?，目前已移交有關(guān)部門(mén)進(jìn)一步調(diào)查。
北京：1例典型案例，3家院涉違規(guī)
經(jīng)調(diào)查核實(shí)，北京某中醫(yī)醫(yī)院、北京市房山區(qū)某中心衛(wèi)生院、北京市某中心衛(wèi)生院存在內(nèi)部管理不規(guī)范等問(wèn)題，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，違反了醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議書(shū)有關(guān)條款。根據(jù)有關(guān)條款，做出如下處理決定：
1、給予某中醫(yī)醫(yī)院、北京市房山區(qū)某中心衛(wèi)生院、北京市房山區(qū)某衛(wèi)生院全市通報(bào)批評(píng)，并追回違規(guī)費(fèi)用。2、3家涉事醫(yī)院要認(rèn)真吸取教訓(xùn)，查找原因，寫(xiě)出書(shū)面檢查，制定整改措施，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生。
廣西：3例典型案例 暴露多項(xiàng)日常操作違規(guī)問(wèn)題
廣西通報(bào)3例典型案例，其中暴露多項(xiàng)日常操作違規(guī)問(wèn)題，具體處罰情況如下：
案例1：南寧市某藥店違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議案例
2021年12月，自治區(qū)醫(yī)保中心在開(kāi)展日常巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)南寧市某藥店存在藥店名稱(chēng)、法定代表人及注冊(cè)地址等重大信息同時(shí)發(fā)生變更而未及時(shí)辦理變更的違規(guī)行為。
自治區(qū)醫(yī)保中心根據(jù)相關(guān)規(guī)定，約談該藥店相關(guān)負(fù)責(zé)人，解除其醫(yī)保協(xié)議，全額扣減該藥店2021年度履約金34544.87元，對(duì)其違規(guī)情況進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
案例2：廣西某藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金案例
2021年11月，自治區(qū)醫(yī)保中心在開(kāi)展2021年度協(xié)議考核時(shí)發(fā)現(xiàn)該藥店存在未按規(guī)定查驗(yàn)參保人員身份，且給予同一人員同時(shí)持多張醫(yī)保憑證結(jié)算、將非醫(yī)保藥品串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行結(jié)算的違規(guī)行為。
自治區(qū)醫(yī)保中心根據(jù)相關(guān)規(guī)定，約該藥店相關(guān)負(fù)責(zé)人，解除其醫(yī)保協(xié)議，拒付違規(guī)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用31302.10元，對(duì)該藥店違規(guī)情況進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
案例3：廣西某店違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐?/strong>
2021年12月，自治區(qū)醫(yī)保中心在開(kāi)展2021年度協(xié)議考核時(shí)發(fā)現(xiàn)某藥店存在醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算的項(xiàng)目與藥店自身銷(xiāo)售系統(tǒng)結(jié)算的項(xiàng)目不相符、銷(xiāo)售小票未按規(guī)定留存并統(tǒng)一裝訂的違規(guī)行為。
自治區(qū)醫(yī)保中心根據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令該藥店暫停醫(yī)保刷卡結(jié)算、限期三個(gè)月進(jìn)行整改，扣減其2021年度履約金5000元，約談該藥店相關(guān)負(fù)責(zé)人，對(duì)其違規(guī)情況進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
浙江：20例典型案例
案例1：杭州某醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)杭州市醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)杭州某醫(yī)院2018年1月至2020年9月期間，套餐收取“一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定、常規(guī)藥敏定量試驗(yàn)（MIC）、超光譜β-內(nèi)酰胺酶實(shí)驗(yàn)” 以及“真菌培養(yǎng)及鑒定、真菌藥敏試驗(yàn)”費(fèi)用，其中1219人次部分項(xiàng)目未提供檢驗(yàn)服務(wù)，涉嫌虛構(gòu)檢驗(yàn)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；?3773.6元。
杭州市醫(yī)保局作出如下處理：1.處騙取金額2倍的罰款127547.2元；2.責(zé)令該院中西醫(yī)結(jié)合科暫停6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
案例2：杭州某藥房涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)杭州市醫(yī)保管理服務(wù)中心（杭州市醫(yī)保稽查支隊(duì)）調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該藥店在2018年11月1日至2019年3月31日期間，通過(guò)中間人收集翁某某、周某某等人的醫(yī)?？?虛構(gòu)配售藥服務(wù)，涉嫌騙取醫(yī)保基金16085.51元。杭州市醫(yī)保管理服務(wù)中心（杭州市醫(yī)?；橹ш?duì)）作出如下處理：1.追回醫(yī)保基金16085.51元；2.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；3年內(nèi)不再受理其定點(diǎn)申請(qǐng)。
案例3：杭州某診所醫(yī)保違規(guī)案
經(jīng)杭州市醫(yī)保管理服務(wù)中心（杭州市醫(yī)?；橹ш?duì)）調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該診所2020年4月14日，存在允許他人持翁某某的就醫(yī)憑證就診的違規(guī)行為，造成醫(yī)保基金損失550.29元。杭州市醫(yī)保管理服務(wù)中心（杭州市醫(yī)療保障稽查支隊(duì)）作出以下處理：1.追回醫(yī)?；?50.29元，處2倍違約金1100.58元；2.累計(jì)記14分，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，1年內(nèi)不再受理其定點(diǎn)申請(qǐng)。
案例4：浙江某藥房涉嫌騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)杭州市醫(yī)保管理服務(wù)中心（杭州市醫(yī)?；橹ш?duì)）調(diào)查，發(fā)現(xiàn)浙江某藥房店員工柯某2018年11月至2019年8月期間，利用其本人醫(yī)?？ㄒ约笆占膮⒈Ｈ藛T汪某某、葉某某、陳某某等人證卡或微信獲取的電子社保卡二維碼，虛假結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，涉嫌騙取醫(yī)?；?71088.44元。
同時(shí)，該藥房2019年1月1日至2020年11月27日期間，碳酸鈣D3片等4種藥物“進(jìn)、銷(xiāo)、存”數(shù)據(jù)不符。杭州市醫(yī)保管理服務(wù)中心（杭州市醫(yī)?；橹ш?duì)）作出如下處理：1.追回醫(yī)保基金171088.44元，處2倍違約金342176.88元；2.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不再受理其定點(diǎn)申請(qǐng)；3.移送公安立案查處。
案例5：杭州蕭山某門(mén)診部涉嫌騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)杭州市蕭山區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)中心調(diào)查，發(fā)現(xiàn)杭州蕭山某門(mén)診部2021年4月1日至2021年8月11日期間，虛構(gòu)各類(lèi)婦科手術(shù)102例、神經(jīng)阻滯麻醉69例，涉及金額46979元；部分陰道鏡檢查、彩超檢查無(wú)檢查報(bào)告，涉及金額10250元。
杭州市蕭山區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)中心作出如下處理：1.移送公安立案查處；2.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不再受理其定點(diǎn)申請(qǐng)。
案例6：寧波某中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)案
經(jīng)寧波市鄞州區(qū)醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)寧波某中醫(yī)醫(yī)院2021年4月至2021年5月期間，存在將“針刀類(lèi)調(diào)節(jié)”串換成“關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)”的違規(guī)行為，且醫(yī)師未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，造成醫(yī)保基金損失10050.02元；存在虛構(gòu)張某某等68名參保人員的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目“關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)”的違法行為，涉嫌騙取醫(yī)?；?970.18元。
寧波市鄞州區(qū)醫(yī)保局作出如下處理：1.責(zé)令退回串換造成的基金損失10050.02元，對(duì)5月1日后造成的基金損失處2倍的罰款15840.04元；2.責(zé)令退回虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目“關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)”費(fèi)用3970.18元，處騙取金額4倍的罰款15880.72元；3.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；4.對(duì)當(dāng)事醫(yī)保醫(yī)師扣除積分12分，解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。
案例7：寧波市某藥企醫(yī)保違規(guī)案
經(jīng)寧波市海曙區(qū)醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)寧波市某藥企于2021年5月至2021年10月期間，存在串換銷(xiāo)售藥品、醫(yī)用耗材的行為，造成醫(yī)?；饟p失2629.10元；存在“進(jìn)銷(xiāo)存”不符，擺放、銷(xiāo)售化妝品，虛假入庫(kù)的違規(guī)行為。
寧波市海曙區(qū)醫(yī)保局作出如下處理：1.追回醫(yī)?；?629.10元;2.處基金損失2倍的罰款5258.2元；3.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
案例8：寧波高新區(qū)某街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保違規(guī)案
經(jīng)寧波高新區(qū)人力資源和社會(huì)保障服務(wù)中心調(diào)查，寧波高新區(qū)某街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2020年1月至2021年9月期間，存在串換診療項(xiàng)目、超醫(yī)保限定支付范圍、涉嫌變相提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失519444.00元。
寧波高新區(qū)人力資源和社會(huì)保障服務(wù)中心作出如下處理：1.約談負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改；2.追回醫(yī)?；饟p失519444.00元；3.暫停該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心皮膚科醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用結(jié)算12個(gè)月，口腔科醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用結(jié)算6個(gè)月；4.扣除醫(yī)保醫(yī)師孫某年度積分12分，解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議；扣除醫(yī)保醫(yī)師張某某 、吳某某、沈某某年度積分各6分。
案例9：平湖某醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)平湖市醫(yī)保服務(wù)中心調(diào)查，發(fā)現(xiàn)平湖某醫(yī)院口腔科醫(yī)生馮某在2020年6月至2021年5月期間，將鐘某安裝假牙費(fèi)用串換為“簡(jiǎn)單充填術(shù)、復(fù)雜充填術(shù)、根管充填術(shù)、根管再調(diào)節(jié)術(shù)”等項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，涉及醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用26310元。平湖市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心作出如下處理：移送公安立案查處。
案例10：海鹽縣某街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)海鹽縣醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)海鹽縣某街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2020年3月至2020年8月期間，為增加醫(yī)療收入，采取為門(mén)診病人孫某某、吳某某、步某某、羅某某、盛某某、姚某某辦理虛假住院方式，虛假收取床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，涉嫌騙取醫(yī)保基金16079.55元。海鹽縣醫(yī)療保障局作出如下處理：移送海鹽縣公安局立案查處。
案例11：紹興某診所涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)紹興市醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)紹興某診所2020年1月26日至2021年10月期間，虛構(gòu)各類(lèi)清創(chuàng)術(shù)1150人次，涉嫌騙取醫(yī)?；?6450.58元；2021年9月至2021年10月20日期間，串換收取藥品費(fèi)用，造成醫(yī)?；饟p失151.97元。
紹興市醫(yī)保局（上虞分局）作出如下處理：1.責(zé)令退回醫(yī)?；?6602.55元；2.處罰款57729元；3.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議9個(gè)月。
浙江省另有9起個(gè)人違規(guī)使用醫(yī)?；鸬浒钙毓猓壳耙岩平挥嘘P(guān)部門(mén)進(jìn)一步調(diào)查。
來(lái)源：醫(yī)保局
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