前沿拓展：種植牙多少錢菏澤市立醫(yī)院
新橋醫(yī)院種植牙的價(jià)格在6000左右一顆。提前預(yù)約還可以減免10%的費(fèi)用。一顆種植體的價(jià)格大約在5400左右。新橋醫(yī)院口腔科種植牙專家張綱很權(quán)威
網(wǎng)友提問：
看到兩會(huì)上有代表提出，種牙價(jià)格昂貴，建議納入醫(yī)保。
這條建議就像為我量身定做的，因?yàn)槲医跒檠例X糾結(jié)。種了吧，費(fèi)錢，幾個(gè)月的工都白打了；不種吧，吃飯費(fèi)勁，更沒力氣打工。要是真能進(jìn)醫(yī)保，那可太好了！健哥你覺得這事靠譜嗎？
牙疼起來能要命，這件事健哥深有體會(huì)。和你我有同樣體會(huì)的人，簡直不要太多。
第四次中國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查（2017年）結(jié)果顯示，12歲和15歲年齡組恒牙患齲率分別為38.5%和44.4%；35～44歲恒牙患齲率為89%，恒牙根齲患病率25.4%；55～64歲恒牙患齲率為95.6%，恒牙根齲患病率51%；65～74歲年齡組，牙齒患病比例更高。
像齲齒、牙周炎這樣的牙齒疾病，任其發(fā)展的后結(jié)果，不是搖搖晃晃自行脫落，就是人們不堪其痛，將它連根拔掉。
△你不要過來啊！圖片來自soogif
據(jù)估算數(shù)據(jù)，2017年我國35～44歲人群人均缺牙2.12顆，55～64歲人均缺牙5.95顆，65～74歲人均缺牙9.06顆。如果把35歲至74歲人群，缺掉的牙齒都種上，總數(shù)大概是22.88億顆。需要根管調(diào)節(jié)和補(bǔ)牙鑲牙的又有多少？實(shí)在難以計(jì)數(shù)。
而牙科調(diào)節(jié)的費(fèi)用又如此昂貴，種一顆牙價(jià)格上萬，“一口種植牙一輛特斯拉”的說法絲毫不夸張。2019年曾經(jīng)還有一個(gè)熱搜，“第一批90后已經(jīng)因?yàn)榭囱榔飘a(chǎn)了”。
“痛點(diǎn)”如此普遍，難怪“種牙進(jìn)醫(yī)?！钡慕ㄗh會(huì)備受關(guān)注。
有“猛舉雙手雙腳”支持的，其中肯定包括那些備受牙痛困擾又心疼錢包變瘦的朋友。但也有質(zhì)疑的聲音，比如，“口腔醫(yī)療行業(yè)應(yīng)該去除暴利，而不是增加醫(yī)保負(fù)擔(dān)”“醫(yī)保資金現(xiàn)在并不富余，拿種植牙去擠壓癌癥病人的費(fèi)用，合適嗎？”表達(dá)反對(duì)聲音的，甚至包括做牙醫(yī)的朋友。
牙病患者的需求很迫切，各種反對(duì)意見也不無道理，如何看待這件事？我們今天就來聊一聊。
為什么連牙醫(yī)都不支持種牙進(jìn)醫(yī)保一個(gè)診療項(xiàng)目是否納入醫(yī)保，價(jià)格并非首要考慮的因素。僅僅因?yàn)榉N植牙價(jià)格昂貴，就將其納入醫(yī)保，是不可能的。質(zhì)子重離子調(diào)節(jié)價(jià)格更貴，一次花費(fèi)接近30萬元，也沒有進(jìn)醫(yī)保。
根據(jù)我國現(xiàn)行的基本醫(yī)保診療項(xiàng)目范圍，納入的首要條件是：臨床診療必需、有、費(fèi)用適宜。
種牙在第一條就不符合。雖然種植牙的果令人滿意——在上世紀(jì)60年代早接受種牙的瑞典人，有的使用四五十年后，種植體依然完好——但種牙并非口腔調(diào)節(jié)的必選項(xiàng)。
健哥的牙醫(yī)朋友表示，95%以上的種植修復(fù)都有替代方案，比如固定烤瓷修復(fù)或者活動(dòng)假牙修復(fù)。正因如此，他們都極其堅(jiān)定地反對(duì)種牙進(jìn)醫(yī)保。
十幾年前種植牙技術(shù)不這么普及的時(shí)候，口腔醫(yī)生通常使用的就是前述替代方案。盡管現(xiàn)在人們收入水平提高，希望獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，所以選擇種牙，但在很多三四線城市，口腔醫(yī)生還是使用傳統(tǒng)的修復(fù)方式，很少開展種牙業(yè)務(wù)。
△圖片來自視覺中國
當(dāng)然，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的提高和健康理念的更新，醫(yī)保給付范圍不斷擴(kuò)大，也是大勢所趨。
從其他的經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)療保險(xiǎn)的目的，從開始時(shí)單純的疾病補(bǔ)償向降低參保者負(fù)擔(dān)、提高群體健康水平發(fā)展。
這種改變也體現(xiàn)在給付范圍的改變上，不僅僅納入醫(yī)療服務(wù)，還包括越來越多的與健康相關(guān)的服務(wù)項(xiàng)目。
如德國、日本等，都把老年護(hù)理項(xiàng)目納入醫(yī)保給付范圍，這其實(shí)就是為滿足參保對(duì)象老齡化而導(dǎo)致的對(duì)護(hù)理服務(wù)需求的增長。與之類似，我國也在探索試點(diǎn)長護(hù)險(xiǎn)。
再回到口腔調(diào)節(jié)。目前，拔牙、補(bǔ)牙、根管調(diào)節(jié)等項(xiàng)目已經(jīng)在醫(yī)保范圍之內(nèi)。我們也不排除種牙納入醫(yī)保的可能。
不過，牙醫(yī)朋友擔(dān)心，隨著老齡化程度的加深，在醫(yī)保支出壓力與日俱增的情況下，種牙進(jìn)醫(yī)保，反而可能讓患者無牙可種。
在之前的文章中（醫(yī)保基金可能在2026年出現(xiàn)缺口，我們普通人怎么辦），我們援引過一項(xiàng)研究，根據(jù)測算，2026年全國醫(yī)?；鸬漠?dāng)年結(jié)存將出現(xiàn)缺口，到2034年，累計(jì)結(jié)存將變?yōu)樨?fù)數(shù)。
如果種牙要讓醫(yī)保買單，肯定不能是現(xiàn)在的價(jià)格。
據(jù)醫(yī)保局公布的數(shù)字，2020年基本醫(yī)保基金總支出2.09萬億元，年末累計(jì)結(jié)存3.1萬億元。
按前文引用的數(shù)據(jù)，2017年全國潛在缺牙個(gè)數(shù)超過20億個(gè)，假如有5%接受種植，每顆種植牙費(fèi)用1萬元，醫(yī)保支付比例50%，一共就是5000億元，相當(dāng)于2020年醫(yī)?；鹂傊С龅?/4——這樣不用等到2034年，醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存很快就會(huì)變負(fù)數(shù)。
因此，種牙要進(jìn)醫(yī)保，必然面對(duì)又一次“靈魂砍價(jià)”，或許會(huì)像冠脈支架集采那樣，從上萬元降到幾百元。對(duì)于開展種植牙的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和牙醫(yī)來說，這無異于賠血本賺吆喝。
種植牙價(jià)格昂貴，主要貴在耗材，其次是人力。據(jù)東興證券研究所測算，目前種植牙市場終端費(fèi)用，種植體、基臺(tái)、修復(fù)材料、牙冠等耗材約占75%的比例，診療手術(shù)費(fèi)占比25%。
即使納入醫(yī)保，通過集采的方式，可以榨出一部分耗材價(jià)格的水分，但人力成本卻很難控制?？谇会t(yī)生是靠技術(shù)吃飯，拔過牙的朋友都知道，不同經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的醫(yī)生，區(qū)別能有多大。
種植牙技術(shù)門檻高，并不是所有口腔醫(yī)生都能開展。而一名高水平的口腔醫(yī)生，培養(yǎng)周期也很長，在投入大量時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本之后，卻要在單位從事一項(xiàng)沒有益的項(xiàng)目，這不現(xiàn)實(shí)，還不如辭職自己開診所。
假如種牙以大幅降價(jià)甚至虧本的代價(jià)進(jìn)入醫(yī)保，結(jié)果很可能是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)放棄這項(xiàng)服務(wù)，反正它不是緊急救命的剛需，而且又有其它替代方案。
耗材降價(jià)后，醫(yī)院使用替代方案的例子，在八點(diǎn)健聞此前的報(bào)道中（幾百元的心臟支架進(jìn)醫(yī)院一個(gè)月后，那些意料之中和之外的結(jié)果），也曾經(jīng)提到過。
2021年初，冠脈支架集采在各大公立醫(yī)院陸續(xù)落地落地，原本均價(jià)1萬多元的支架降到700余元。
兩個(gè)月后，多位醫(yī)院采購科人士告訴八點(diǎn)健聞，在一二月份，比集采前的冠脈支架價(jià)格更高——大約2萬余元——的藥物球囊，使用量增多。
如果公立醫(yī)院的口腔科放棄種植牙項(xiàng)目，回歸傳統(tǒng)的修復(fù)方式。追求較高生活品質(zhì)的患者，就可能放棄醫(yī)保報(bào)銷，到私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)種牙，一切就又回到起點(diǎn)。
不進(jìn)醫(yī)保，種牙費(fèi)用就降不下來嗎？其實(shí)，種牙的費(fèi)用已經(jīng)在逐漸下降了。這有賴于“供給側(cè)”競爭的加強(qiáng)。
那位牙醫(yī)朋友告訴健哥，他2007年剛畢業(yè)的時(shí)候，種牙技術(shù)還沒有廣泛推廣應(yīng)用，種牙的費(fèi)用比現(xiàn)在更高。
如今，掌握這項(xiàng)技術(shù)的口腔醫(yī)生越來越多，而且種植體的品牌也越來越多。尤其是國產(chǎn)品牌的出現(xiàn)，占據(jù)了一部分中低端市場，種牙的費(fèi)用也不是那么高不可攀，在北京也能看見5000元左右的一顆種植牙了。
但就像汽車，再普及、再砍價(jià)，也不可能降到普通自行車的價(jià)格。至少在短期內(nèi)，種牙還不太可能成為一個(gè)讓所有人都能接受的口腔調(diào)節(jié)項(xiàng)目。除非供需關(guān)系發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變。
2016 年我國口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的數(shù)量為 16.72 萬人，中國有 14 億人口，按每 4000 人配比 1 名口腔醫(yī)生計(jì)算，全國口腔醫(yī)生的需求量應(yīng)該為32 萬名。
我國每百萬人擁有牙醫(yī)數(shù)量只有 100 名，遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)或中等發(fā)達(dá)的500～2000 名。
據(jù)研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，2018年中國種植牙數(shù)量為240萬顆（約為2017年潛在缺牙數(shù)量的千分之一），2011～2018年，復(fù)合增長率超過50%。這正是一個(gè)供不應(yīng)求，高速成長的市場。
隨著口腔醫(yī)療服務(wù)供給的增加，和市場競爭的充分展開，包括種植牙在內(nèi)的口腔診療項(xiàng)目價(jià)格回落，就是時(shí)間問題了。
此外，如果不能納入基本醫(yī)保，借助商業(yè)保險(xiǎn)，也是降低費(fèi)用的路徑之一。
從發(fā)達(dá)的經(jīng)驗(yàn)及保險(xiǎn)模式看，口腔保險(xiǎn)主要由商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)組成，其中涵蓋了大多數(shù)的口腔診療項(xiàng)目（正畸、貴金屬修復(fù)、種植等另行設(shè)定保險(xiǎn)條款）。
去年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》也提出，“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策，研究擴(kuò)大保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍。”
還有一種眾所周知的方式，可以幫助我們省下種牙的費(fèi)用，就是平時(shí)積極預(yù)防牙齒疾病。
正確刷牙、使用牙線和沖牙器、定期洗牙、定期找牙醫(yī)檢查牙齒等等，可以有降低齲齒和牙周病患病率，進(jìn)而從根本上減少牙齒缺損和缺失的問題。這就是“治未病”。
種牙進(jìn)醫(yī)保夠嗆，洗牙可以嗎？將特定的預(yù)防、篩查項(xiàng)目納入醫(yī)保給付范圍，以控制社會(huì)總醫(yī)療費(fèi)用的增長，是國外常見的做法。
在歐美和日本，洗牙是作為牙齒預(yù)防保健項(xiàng)目，納入口腔醫(yī)療保險(xiǎn)。荷蘭18歲以下青少年如果每年定期做牙齒檢查，可以享受一次免費(fèi)的牙病調(diào)節(jié)（包括洗牙）。日本牙醫(yī)會(huì)建議國民每半年洗一次牙，洗牙自費(fèi)比例在30%。
據(jù)了解，國內(nèi)北京、上海等少數(shù)城市，已經(jīng)把牙周潔治（非美容洗牙）納入了醫(yī)保，但其他大部分省市尚未納入。
今年1月，山東菏澤市一位政協(xié)委員曾提出建議，把牙周病的基礎(chǔ)調(diào)節(jié)，比如齦上刮治和齦下潔治納入醫(yī)保支付范圍。
健哥個(gè)人覺得，這個(gè)可以有。因?yàn)檠例X疾病帶來的風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)不止牙疼、牙齒脫落那么簡單。
△圖片來自視覺中國
來看一個(gè)的案例。2005年，臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院曾接收過一個(gè)很棘手的病人，那是個(gè)56歲的男性，被送來醫(yī)院時(shí)，他的心臟因?yàn)榧?xì)菌感染嚴(yán)重化膿，差不多是“報(bào)廢”的狀態(tài)。
臺(tái)大醫(yī)院動(dòng)用了兩臺(tái)ECMO，硬是維持住了他的生命。16天后，醫(yī)生成功地為他實(shí)施了心臟移植手術(shù)，才讓他終出院。
這件事登上過很多媒體，還被臺(tái)北市長柯文哲放到TED演講中。
那么，這位老哥的疾病和牙齒到底有什么關(guān)系？其實(shí)也簡單，就是因?yàn)樗兄?，?xì)菌通過牙齦的傷口，流到了心臟，導(dǎo)致心臟感染。
這雖然只是一個(gè)極端的個(gè)例，但口腔健康和心血管疾病的關(guān)聯(lián)確實(shí)存在。
2018年，心血管領(lǐng)域的雜志《歐洲心臟病雜志》曾發(fā)表過一篇研究文章。研究人員對(duì)近25萬名40歲以上的健康成年人（接受了口腔健康檢查計(jì)劃且沒有重大心血管事件病史）進(jìn)行隨訪。
隨訪9年半后，受試者中有差不多1.5萬人發(fā)生了主要心血管事件，包括心源性死亡、心肌梗死、卒中和心力衰竭。研究人員同時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)受試者患有牙周病、齲齒數(shù)量較多或牙齒脫落較多時(shí)，心血管事件的發(fā)生率較高。
那么，究竟是齒科疾病導(dǎo)致了心血管事件，還是心血管事件累及了牙齒？研究人員繼續(xù)試驗(yàn)。他們要求受試者每天多刷一次牙，或者定期去診所洗牙（每年至少一次）。
后得到的結(jié)果是，每天多刷一次牙可讓心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低9%，定期洗牙可降這一風(fēng)險(xiǎn)降低14%。
芬蘭坦佩雷大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)從另一個(gè)側(cè)面證實(shí)了這一論點(diǎn)。他們觀察了75名急性缺血性腦卒中患者血栓抽吸液中口腔細(xì)菌DNA的存在情況。
發(fā)現(xiàn)有63人的血栓樣本中檢測到了細(xì)菌DNA，其中59人的血栓中含有常見于口腔的鏈球菌DNA。這是研究表明，口腔細(xì)菌可能在腦血管疾病的病因中起作用，導(dǎo)致腦血管疾病的進(jìn)展和血栓事件。
這些研究得出的結(jié)論，和臺(tái)大醫(yī)學(xué)院案例在本質(zhì)上是一樣的。
也就是說，當(dāng)我們的牙齒出現(xiàn)疾?。ù蠖鄶?shù)情況下是牙周炎），牙周病菌會(huì)通過傷口進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)。一部分細(xì)菌會(huì)抵達(dá)心臟，一部分細(xì)菌會(huì)在流動(dòng)中造成血管內(nèi)皮損傷，參與動(dòng)脈粥樣硬化或者血栓的形成，引發(fā)心?；蜃渲?。
繞了這么大一個(gè)彎，一言以蔽之：通過預(yù)防齲齒、牙周炎等牙齒疾病，可以保護(hù)我們的血液免受口腔細(xì)菌侵犯，從而在一定程度上起到避免心腦血管疾病的作用。
假如經(jīng)過嚴(yán)格的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)測算，將洗牙納入醫(yī)保，預(yù)期可以避免將來發(fā)生更大的醫(yī)療支出，那它可能被納入我國的醫(yī)保嗎？
答案是——不一定。
和其他相比，我國預(yù)防性的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，一般都由疾控部門來管理和實(shí)施，各地醫(yī)保給付范圍很少涵蓋。
比如，2020年9月起施行的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》就規(guī)定，預(yù)防性疫苗不納入醫(yī)保藥品目錄。
今年兩會(huì)期間，還有人大代表建議將腫瘤篩查納入醫(yī)保。事實(shí)上，在2019年就有代表提出過同樣的建議。
醫(yī)保局在官網(wǎng)這樣回復(fù)：“經(jīng)商衛(wèi)生健康委……主要起疾病預(yù)防控制作用的腫瘤篩查等預(yù)防類檢查均屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇……《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，故腫瘤篩查等項(xiàng)目應(yīng)通過公共衛(wèi)生服務(wù)等渠道予以解決……”
根據(jù)以上《辦法》和答復(fù)的精神，洗牙有沒有可能納入醫(yī)保，前面提問的朋友，相信心里也有數(shù)了。
說了這么多，好像也沒給大家提出什么實(shí)質(zhì)性的建議。不過有一點(diǎn)還是值得強(qiáng)調(diào)一下，那就是務(wù)必好好刷牙、定期洗牙，這是給醫(yī)保省錢，更是給自己省錢。
參考資料：
鄭樹忠、陳文、姚紅、應(yīng)曉華、耿韜、鄭頤 《國際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給付管理經(jīng)驗(yàn)》 中國衛(wèi)生資源2008年11卷6期
何育 《口腔?？漆t(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀調(diào)查與發(fā)展對(duì)策研究》 2017
萬幸 《我國商業(yè)口腔保險(xiǎn)的發(fā)展研究》2013
中國產(chǎn)業(yè)信息網(wǎng)《2019年中國口腔醫(yī)療行業(yè)發(fā)展概況、市場規(guī)模及市場發(fā)展前景分析》
方可 劉可 毛曉瓊 | 撰稿
本文于微信公眾號(hào)“八點(diǎn)健聞”（ID：HealthInsight）
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