前沿拓展：種植牙螺絲多少扭力
你好，做種植牙首先要將種植體植入頜骨內(nèi)，等種植體長牢再做冠部修復。建議：現(xiàn)在種植體植入約五十天，刷牙時種植體脫落，屬于種植失敗。但可以等傷口及骨質(zhì)長好后，重新種植。種植的也不是質(zhì)活輸百分之百的，因此，屬于正常。【作者：芮瑞】
自Branemark建立現(xiàn)代種植體系以來，種植體植入時的初期穩(wěn)定性被視為種植手術成功的先決條件。種植術中所需大旋入扭矩值（insertion torque value，ITV）常作為臨床醫(yī)師常用評價穩(wěn)定性的客觀指標。由于扭矩值獲取較為方便，目前仍是臨床傳統(tǒng)且主流的評估方法。旋入扭矩僅能獲得一次數(shù)值，無可重復性，單位以N.cm表示。
（臨床常見某種植系統(tǒng)的扭力扳手圖）
種植體植入牙槽窩后，其表面與種植窩骨壁初始接觸，形成種植體初期穩(wěn)定性。隨著骨表面改建，初期穩(wěn)定性不斷降低，繼發(fā)穩(wěn)定性不斷上升，在植入3周后便進入穩(wěn)定低谷期，而提升初期穩(wěn)定性則是種植體成功度過這一穩(wěn)定低谷期的重要手段。因此，種植體植入后如何獲取良好的初期穩(wěn)定性尤為重要。合理的種植體植入扭矩不僅反映種植體承載能力，也是擁有初期穩(wěn)定性的必備條件。
（種植體穩(wěn)定性模式圖）
種植體植入若初期穩(wěn)定性不足，會對種植體骨結(jié)合的過程產(chǎn)生影響，出現(xiàn)種植體的輕微松動，導致界面間形成纖維結(jié)締組織。有學者認為種植體的微動度大于100μm會導致纖維組織長入，導致骨組織不能進入從而影響骨整合[1]。但是，若過分強調(diào)初期穩(wěn)定性，則會造成扭矩值過大，同樣不利于成骨。主要原因在于：1.高扭矩產(chǎn)生的熱量使得種植體與骨界面產(chǎn)生高溫使骨結(jié)合失??；2.高扭矩對骨面產(chǎn)生過高壓力，影響骨的血液循環(huán)導致骨壞死；3.高扭矩破壞種植體與基臺連接部分，導致修復后基臺及修復體出現(xiàn)機械并發(fā)癥。
01「第五次ITI共識」
第五次ITI共識研討會上對于種植體植入的佳植入扭矩范圍進行了規(guī)定[2]：
1.當植入扭矩值≥20-45N.cm之間時種植體的才能獲得有保障。
2.當計劃進行種植體支持的單冠修復時，植入扭矩應達到20N.cm以上。
3.當計劃進行種植體支持的全口修復時，植入扭矩應達到30N.cm以上，且種植體長度應在10mm及以上。
（同時滿足條件包含了種植體穩(wěn)定系數(shù)及全身因素的考量，因不在本文討論范圍，此處不做贅述）
02「扭矩影響因素」
那么，在臨床上哪些因素會影響種植體的植入扭矩值呢？
一.骨質(zhì)和骨量
骨質(zhì)和骨量不足被認為是導致種植體失敗的主要因素。一般認為皮質(zhì)骨的厚度及存在與否對于獲得初期穩(wěn)定性起著至關重要的作用。
（下頜骨縱向剖面圖，外層可見白色致密皮質(zhì)骨，內(nèi)層可見蜂窩狀疏松松質(zhì)骨）
當今應用廣泛的骨質(zhì)評估方法為Lekholm 和 Zarb’s骨密度分類標準，即根據(jù)頜骨皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的含量比例及松質(zhì)骨疏松程度用骨質(zhì)量指數(shù)(BQI)分為四個等級：I、II、III、IV型[3]。
骨質(zhì)量指數(shù)等級圖
A.I 型骨：頜骨幾乎完全由均質(zhì)的密質(zhì)骨構(gòu)成
B.II型骨：厚層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨
C.III型骨：薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨
D.IV型骨：薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁疏松排列的松質(zhì)骨
其中，第II型和第 III型骨是比較理想的，相較于IV 型骨，會大大提高種植手術成功的可能性。下頜前牙區(qū)的大植入扭矩值要高于其它區(qū)域，其次依次為上頜前牙區(qū)、下頜后牙區(qū)、上頜后牙區(qū)[4]。
二.種植體形態(tài)及設計
種植體的長度和直徑對種植體的初期穩(wěn)定性有著重要的影響。長度越長、直徑越大的種植體能夠獲得更高的。但是骨質(zhì)和骨量的因素往往限制了種植體尺寸的選擇。也有研究認為由于皮質(zhì)骨較松質(zhì)骨更致密，且種植體應力多集中于皮質(zhì)骨，因此相較于長度，種植體直徑對于初期穩(wěn)定性的影響更大。此外，根型種植體比柱形種植體能獲得更好的初期穩(wěn)定性，特別是在松質(zhì)骨（如四類骨）中。螺紋種植體比不帶螺紋種植體更能獲得初期穩(wěn)定性[5]。
（柱形種植體與根型種植體）
三.醫(yī)師的經(jīng)驗
醫(yī)師的手術技巧與經(jīng)驗對于成功的種植調(diào)節(jié)重要，醫(yī)師經(jīng)驗不足可能使調(diào)節(jié)復雜化，只有富有經(jīng)驗的醫(yī)生才能開展高難度的調(diào)節(jié)項目如種植、負重等。
（臨床種植體使用手動扭力扳手植入圖）
03「提高扭矩的臨床經(jīng)驗」
在臨床當中，有哪些操作技巧可以提高種植體植入扭矩呢？
1.術前利用CBCT詳細了解種植區(qū)域骨信息，評估骨密度和皮質(zhì)骨厚度，在術前選擇合適的種植體型號，對種植體初期穩(wěn)定性進行預判。
2.種植體植入應盡量按照缺失牙理想牙長軸方向，略偏舌側(cè)，盡量更多皮質(zhì)骨。
3.在骨質(zhì)質(zhì)疏松區(qū)域采用級差制備技術（undersized drilling），使種植體大于終制備完成的種植窩洞，以期產(chǎn)生擠壓力，良好的初期穩(wěn)定性。
（通過級差制備技術在骨質(zhì)疏松區(qū)域獲得良好種植體植入扭矩）
4.骨質(zhì)疏松部位如上頜后牙區(qū)還可使用更具侵略性螺紋設計的種植體以獲得更好的初期穩(wěn)定性。
5.若術中發(fā)現(xiàn)種植體初期穩(wěn)定性不足，而骨量較為充足，可選擇更長或直徑更大的種植體。
6.若骨量受限，且種植體松動無鎖結(jié)，則應取出種植體，在種植窩內(nèi)植入自體骨屑或骨代用品顆粒，從而達到摩擦固位的目的。若間隙大于0.5mm，則選擇較大自體骨作為楔子固位，間隙內(nèi)充填骨代用品，仍能達到骨結(jié)合[6]。
對于臨床種植體植入操作，仍然需要種植醫(yī)師在擁有充足的經(jīng)驗和手感下，采用一系列的技巧，才能夠獲得滿意的種植體植入扭矩。
參考文獻：
[1]丁鑫，武海波，岳廣娜，等．ＮｏｂｅｌＲｅｐｌａｃｅ～（ＴＭ）Ｔａｐｅｒｅｄ種植體早期穩(wěn)定性相關影響因素的研究［Ｊ］.牙體牙 髓牙周病學雜志，2016,26(2):78-81
[2]Gallucci GO, Benic GI, Eckert SE, Papaspyridakos P, Schimmel M, Schrott A, Weber HP. Consensus statements and clinical recommendations for implant loading protocols. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:287-90. doi: 10.11607/jomi.2013.g4. PMID: 24660204.
[3]Lekholm Zarb GA.Patient selection and preparation. In:BranemarkPI.GA,AlbrektssonT(eds).Tissue-Integrated Prostheses:Osseointegration in Clinical Dentistry.Plastic & Reconstructive Surgery,1986,77(3):496-497
[4]Comelini R,ScaranoA,CovaniU,et al.Immediate one-stage post extraction implant :a human clinical and histologic case report[J].Int J Oral Maxillofac Implants,2000,15(3):432-7
[5]Bilhan H , Geckili 0, Murncu E, et al. Influence of surgical technique, implant shape and diameter on the primary stability in cancellous bone[J]. J Oral Rehabil, 2010,37(12）：900-9072) 900-907.
[6]Shin SY, Shin SI, Kye SB, et al. The effects of defect type and depth, and measurement direction on the implant stability quo
tient value[J]. J Oral Implantol, 2015, 41(6): 652 a? 656. doi: 10.1563/AAID-JOI-D-13-0031.
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