全鼻再造術(shù)的手術(shù)方法
全鼻再造所需要的皮膚組織來源主要是皮瓣或管狀皮瓣移植，常用的有前額皮瓣、上臂皮管、肩胸皮管和帶血管蒂或吻合血管的游離前臂皮瓣等。額瓣以前好。由于皮膚和軟組織擴(kuò)張的發(fā)展，前額皮膚被預(yù)擴(kuò)張，然后整個(gè)鼻子被重建。不僅鼻尖和鼻翼不易出現(xiàn)供血障礙，而且前額供區(qū)的創(chuàng)面不用植皮也能輕松直接縫合，避免了植皮后的色素沉著和凹陷疤痕。因此，目前擴(kuò)大額瓣法已成為全鼻再造術(shù)的方法，逐漸取代傳統(tǒng)的額瓣法。
(1、傳統(tǒng)前額皮瓣法修復(fù)的前額皮瓣薄、密、韌，血運(yùn)豐富，色澤和功能恢復(fù)理想，形態(tài)穩(wěn)定，后期攣縮小，皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)無需肢體固定，多數(shù)情況下可保持鼻部挺直。操作次數(shù)也少了。其缺點(diǎn)是前額植皮區(qū)色素沉著。
2、皮瓣的設(shè)計(jì)額部皮瓣的血供可依靠眶上動脈、滑車上動脈或顳淺動脈作為主干，以良好的血供。形成前額皮瓣的手術(shù)方法有很多種，必須根據(jù)患者的鼻部缺損、前額寬度和發(fā)際線高度選擇合適的皮瓣設(shè)計(jì)。
3、鼻子整形固定：根據(jù)患者臉型或原始照片設(shè)計(jì)再造鼻子的長度和大小。用水泥做一個(gè)鼻子形狀，然后測量它的長度以及鼻翼和鼻小柱的大小。根據(jù)患者具體的面部形狀，確定鼻翼和鼻小柱的位置，并用不可磨滅的顏料或墨水標(biāo)記其位置。鼻翼的高、低兩側(cè)必須對稱，與鼻小柱在同一水平線上。
4、操作步驟(以額正中皮瓣為例)
5、形成額瓣：在前額設(shè)計(jì)一個(gè)三葉形皮瓣。術(shù)前將設(shè)計(jì)好的皮瓣用橡膠片或布片做成大小形狀相同的“布樣”進(jìn)行消毒，在患者額頭上用l%亞甲藍(lán)畫出待手術(shù)皮瓣的圖形。反復(fù)與“對比，確認(rèn)合適后，按照設(shè)計(jì)線將皮膚和皮下組織切至額肌，剝離至眉瓣蒂處時(shí)要小心，以免傷及供血動靜脈。皮瓣完全剝離后，我們可以嘗試扭轉(zhuǎn)皮瓣，檢查皮瓣是否有足夠的長度。前額皮瓣一期全鼻再造術(shù)由于血供豐富，可耐受一定程度的扭轉(zhuǎn)。張等人提出的一種方法是將皮瓣剝離至眉間，在此處做一個(gè)橫向切口，注意只切開皮膚而不傷及皮下組織，以防止供應(yīng)皮瓣的血管受損。該切口與鼻缺損創(chuàng)口邊緣之間的皮膚被急劇剝離，形成隧道。前額皮瓣通過隧道轉(zhuǎn)移到鼻部缺損區(qū)，重建整個(gè)鼻部。成功的關(guān)鍵在于形成一條又寬又松的隧道。為了防止皮瓣有張力，可以將蒂一側(cè)的切口斜伸至鼻部的切口，使皮瓣蒂的扭轉(zhuǎn)不受阻礙?；蛘咴诘俨孔鰞蓚€(gè)橫向皮膚切口，游離皮下隧道，在兩眉毛之間旋轉(zhuǎn)皮瓣蒂部，通過隧道下的皮瓣到達(dá)鼻部(圖31-
6、。但無論采用哪種方法，都要防止血管受損，尤其是淺反流靜脈。如果形成了隧道，它應(yīng)該是寬的，以防止皮瓣的蒂被擠壓。
7、內(nèi)襯：在斷鼻上部設(shè)計(jì)一個(gè)皮瓣(1-
8、向下翻折形成鼻內(nèi)襯，在鼻翼兩側(cè)做一個(gè)切口，直到鼻翼固定點(diǎn)，將切口向兩側(cè)輕微剝離。然后在上唇再造的中柱處設(shè)計(jì)一個(gè)U型瓣。皮瓣寬度約
3 ~
5
9、下緣與鼻翼固定點(diǎn)水平一致。
10、額部皮瓣轉(zhuǎn)移縫合：將額部皮瓣轉(zhuǎn)移至鼻部，注意蒂部無張力。在皮瓣被切開后
如果鼻中隔仍然完整，可以切開內(nèi)襯瓣，將鼻背殘留的皮膚折疊到鼻孔內(nèi)縫合固定在鼻中隔上，使兩側(cè)鼻孔完全分離。如果全鼻為穿透性缺損，無法重建鼻中隔，可考慮修復(fù)內(nèi)襯后用自體軟骨支架重建鼻的支持組織，后用額部皮瓣修復(fù)。縫合皮瓣遠(yuǎn)端和內(nèi)襯時(shí)，應(yīng)注意不要在鼻孔留下裸露的傷口。嘗試隆鼻時(shí)，一定要將皮瓣推到鼻尖，使鼻翼和鼻下端有更好的形狀，防止“對著鼻子”。縫合鼻翼兩側(cè)傷口的皮下組織和皮膚時(shí)，要注意兩側(cè)張力相等，以免將來一側(cè)被向上拉，造成鼻翼高于另一側(cè)。
11、鼻填塞和外整形完成后，需要進(jìn)行鼻填塞和外整形，以再造鼻的良好愈合。一般兩個(gè)鼻孔填充碘仿紗布或凡士林紗布。兩邊要相等，壓力不要太高，這樣翻下來的皮瓣可以形成一個(gè)襯里，前額皮瓣可以很好地附著，消除死腔。只有在不需要修復(fù)鼻再造術(shù)的內(nèi)襯時(shí)，才能使用橡膠管作為內(nèi)支撐。橡膠管可以保持鼻腔通暢，術(shù)后患者更加舒適。三個(gè)紗布卷分別放在鼻子兩側(cè)加壓固定。里面的紗布卷要短一些。如果放在鼻翼上方不壓鼻翼，可以更好的塑造鼻翼。鼻子用牙印模膠固定。前額可以用中厚皮片覆蓋并包裹。
12、術(shù)后應(yīng)在術(shù)后10天左右拆線，鼻孔的填塞可用橡膠管代替支撐鼻孔，也可用塑料管代替。
13、第二次手術(shù)可在第一次手術(shù)后3~4周進(jìn)行。切掉椎弓根。如果在鼻子上部做斜切口，要注意保留原有皮膚進(jìn)行修復(fù)。皮瓣蒂展平后，保留其脂肪組織，置于橋皮下，重建的鼻根不會凹陷。如果皮下血管蒂通過隧道轉(zhuǎn)移，則無需進(jìn)行第二次手術(shù)。前額皮膚供區(qū)在短時(shí)間內(nèi)呈凹陷狀，但經(jīng)過一段時(shí)間后可逐漸變得飽滿，顏色可隨時(shí)間改良。鼻子的外觀可以令人滿意。
14、埋擴(kuò)張器在前額發(fā)際線以上
3 ~ 5~6cm處做一個(gè)長約
5 ~
6 cm的弧形切口，到達(dá)帽腱膜或額肌下，然后進(jìn)行鈍性剝離，到達(dá)眉間骨膜淺層。一般建議埋一個(gè)容量為170ml的長方形擴(kuò)張袋。檢查無出血點(diǎn)后，放置負(fù)壓引流
2 ~ 3天，術(shù)后
7 ~ 8線。按照常規(guī)注水方法，每隔
5 ~ 7過瓣膜注水一次，每次占擴(kuò)張器容量的10% ~ 15%。根據(jù)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)，一般注水量應(yīng)在200ml以上，時(shí)間應(yīng)在2個(gè)月以上。如果患者不慌不忙，好在擴(kuò)張到所需容量后維持一段時(shí)間，如果能維持半年左右，擴(kuò)張后的額瓣收縮更少。額頭一側(cè)有疤痕，需要補(bǔ)
15、 取出擴(kuò)張囊，轉(zhuǎn)移擴(kuò)張后的額部皮瓣行全鼻再造。在皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)可于術(shù)前預(yù)先做擴(kuò)張囊區(qū)透光試驗(yàn)，觀察血管走行與交通支情況，畫出主干血管的走行情況，設(shè)計(jì)三葉皮瓣及血管蒂的位置。因額部血管間有較廣泛的吻合支，只要主干血管能包括在皮瓣內(nèi)且未被損傷，一般不會出現(xiàn)血供障礙的。三葉皮瓣的設(shè)計(jì)同額部皮瓣法。擴(kuò)張后皮瓣在轉(zhuǎn)移前是否將纖維包膜去除，可視具體情況而定，如鼻翼及鼻小柱折入的部分，可去除其囊壁甚至可以修薄。
16、注意事項(xiàng)
17、擴(kuò)張后皮瓣的設(shè)計(jì)，應(yīng)參考透光試驗(yàn)觀察到的血管走行情況，這是一種簡便易行且比較可靠的方法。
18、皮下血管蒂可選擇一側(cè)眶上血管，一側(cè)滑車血管，也可選擇鼻背血管為供養(yǎng)血管。術(shù)中在形成島狀皮瓣時(shí)，注意勿損傷回流靜脈。
19、剝離皮瓣蒂部，須緊貼骨膜表面鈍性分離，至少要保留一側(cè)供養(yǎng)血管勿受損傷。
20、妥善處理好襯里。一方面要考慮到盡可能地利用殘存的鼻背或用鼻唇溝處皮膚和瘢痕，另一方面又要利用的上述組織翻轉(zhuǎn)為襯里后不發(fā)生血運(yùn)障礙。
21、轉(zhuǎn)移后皮瓣要相當(dāng)松弛，即可以在塑型時(shí)稍向下推，這樣鼻尖、鼻翼的外形都比較滿意，并防止形成“朝天鼻”。
22、鼻腔內(nèi)填塞不宜太緊，以防術(shù)后組織腫脹造成鼻小柱及鼻翼基部縫合邊緣血運(yùn)障礙或愈合不良。 全鼻缺損、鼻下端缺損等，額部皮膚已被破壞不能用于鼻再造，或患者不愿意用額部皮膚作為修復(fù)材料者，也可采用鄰近的組織設(shè)計(jì)帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，如、胸三角皮瓣、前臂皮瓣、肩胸皮管等。這些部位取材較豐富，但皮膚質(zhì)地較柔軟，塑型不如額部皮瓣，色澤也較差。耳后皮瓣為宋儒耀、陳中基等近年研究發(fā)現(xiàn)，耳后乳突區(qū)皮瓣除有耳后動脈與顳淺動脈吻合支分布外，顳淺動脈頂支還有耳后支呈垂柳狀直接分布至該區(qū)，此分支就在耳輪腳下面。根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用耳后皮瓣修復(fù)全鼻缺損獲得成功，為全鼻再造術(shù)提供了新的方法。經(jīng)典印度鼻再造法，現(xiàn)今仍不失為一良好的方法，因?yàn)樯行鑼⑹直叟c頭部固定2～4周，療程較長為其缺點(diǎn)。
皮管為例介紹如下：
（23、第l期手術(shù)(皮管成形術(shù)) 依鼻形大小在上臂內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)一有足夠長度的皮管，為10～12cm×7～
24、皮管的寬度應(yīng)較再造鼻所需的寬度略大。皮管的蒂部，以位于上臂中l(wèi)/
25、在前臂屈向頭部時(shí)蒂部距鼻尖部近，以方便轉(zhuǎn)移。下端距肘橫紋約為2～4cm。皮管形成后其下部的創(chuàng)面須植以中厚皮片在皮管形成后2～3好行一次延遲手術(shù)，即將皮管的近端作弧形切開，按鼻根與鼻梁中上段需要作皮瓣，然后縫回原處。
（26、皮管轉(zhuǎn)移術(shù)) 皮管延遲術(shù)后2～3按延遲術(shù)切口在瘢痕內(nèi)緣切開，將皮瓣自上臂上段完全分離，依靠皮管的遠(yuǎn)側(cè)蒂營養(yǎng)。并將其剖開修成斜面。在鼻背部切開皮膚或翻轉(zhuǎn)鼻背皮膚，向下形成皮瓣，以便皮管轉(zhuǎn)移至鼻背部。將患者前臂移向頭頂，皮管的斷端即可轉(zhuǎn)移到鼻部。先將皮瓣的皮下脂肪用褥式縫合牽入鼻根部皮下，使連接部分豐滿而無下陷痕跡。再縫合皮膚，使皮管完全與鼻部創(chuàng)面相吻合，但須將皮下組織與皮膚分層縫合，用凡士林紗布與干紗布覆蓋創(chuàng)面。前臂與手部膠布固定于頭部，再加石膏繃帶固定。
（27、皮管斷蒂術(shù)) 皮管轉(zhuǎn)移手術(shù)后2～3經(jīng)血循環(huán)阻斷檢驗(yàn)，環(huán)良好即可行第3首先切斷皮管連接上臂的一端。將原來鼻背已翻轉(zhuǎn)的皮瓣再切開剝離翻轉(zhuǎn)下來作襯里?？粘霰且砼c小柱的位置。鼻兩側(cè)切口從皮瓣連接處延向鼻翼定點(diǎn)處，并在上唇小柱部位做“U”形切開。中隔殘余，也可剖開。下翻的襯里皮瓣自中間切開分別與中隔粘膜縫合固定，以分開兩鼻孔。下翻的襯里皮瓣也與鼻兩側(cè)切口的內(nèi)外側(cè)緣縫合，以閉合鼻內(nèi)創(chuàng)面。將皮管自原來縫線處剖開，切除大部脂肪層，使皮瓣完全攤開，僅留一薄層脂肪組織，將遠(yuǎn)端折疊成鼻形，測定其大小與外形后將皮瓣中柱與鼻翼部分三點(diǎn)固定于設(shè)計(jì)的位置，將皮瓣下端折疊縫合于鼻襯里各相應(yīng)的部位，縫合后再將鼻下端塑型，使皮瓣下移以塑造鼻尖與鼻翼。鼻小柱部分為皮瓣尖對折而成。后分層縫合鼻兩側(cè)的傷口?？p合完畢后的塑型固定同上。0d左右拆除縫線，更換鼻孔的填塞物為橡皮管，以利通氣與支撐。
（28、使鼻根部皮管能獲得更好的血運(yùn)也可不立即進(jìn)行鼻再造術(shù)，而將皮管掛于鼻部垂于鼻根，這樣可促使其血液供應(yīng)豐富，下血管管徑增大，待第
29、皮瓣可經(jīng)受較多的折疊而不致?lián)p傷其血運(yùn)或發(fā)生壞死。
（30、全鼻再造后支撐組織的植入問題在鼻缺損患者的鼻骨質(zhì)部分尚完好的情況下，不需任何支撐組織，亦可保持其外形，尤其是用額部皮瓣再造的鼻不須支撐。在有骨質(zhì)缺損時(shí)，可考慮用軟骨、骨或其他高分子化合物(用硅膠)作為支架植入。這種支撐物應(yīng)在術(shù)后3～4個(gè)月再行植入。其手術(shù)方法與鞍鼻的整形術(shù)同。但也可考慮在鼻再造的同時(shí)將骨或軟骨植入。 （手術(shù)適應(yīng)證對各種原因所致的鼻大部及全部缺損，在額部無供區(qū)可利用或患者不愿用煩瑣的遠(yuǎn)位皮瓣方法行鼻再造者，可選用吻合血管游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)。（以前臂皮瓣為例操作步驟為：1．皮瓣設(shè)計(jì)：先在前臂繪出橈動脈、頭靜脈走行，以橈動脈為中軸線，在前臂的遠(yuǎn)端橫行繪出按患者所需的三葉皮瓣。2．皮瓣的切取：自肌膜表面將皮瓣掀起，在皮瓣剝離過程中需包括橈動脈及頭靜脈，嚴(yán)防動脈主干與皮瓣脫離。仔細(xì)妥善止血，在切斷血管蒂前應(yīng)仔細(xì)檢查有無血管干損傷及皮瓣血運(yùn)是否良好。3．制作襯里及支撐組織等操作同額部皮瓣法修復(fù)。4．吻合血管：將血管蒂通過皮下隧道至下頜緣，與面動、靜脈和頸外靜脈吻合5．后固定及塑形再造鼻。（手術(shù)要點(diǎn)應(yīng)用顯微外科技術(shù)行前臂三葉皮瓣全鼻再造術(shù)，其成功的關(guān)鍵是正確的解剖剝離皮瓣和血管吻合的質(zhì)量。若動、靜脈吻合口通暢，、血供充分，回流良好，皮瓣成活一般沒有問題。皮瓣剝離時(shí)要仔細(xì)止血，在血管吻合成功后一般還應(yīng)該再次檢查皮瓣有無活動性出血點(diǎn)。（優(yōu)、缺點(diǎn)用該方法全鼻再造，受術(shù)者額部無瘢痕，不影響面容，也不受額部條件限制，又可一次完成手術(shù)，色澤、厚度尚可。此方法缺點(diǎn)是不如額部皮瓣堅(jiān)韌挺拔，鼻形不佳，且有一定的失敗率，故不應(yīng)作為常規(guī)手術(shù)選擇。
全鼻再造手術(shù)是怎么做的？整個(gè)鼻子整形的方法？
您好，全鼻再造的手術(shù)方法比較復(fù)雜，骨質(zhì)缺損多以自體軟骨移植來進(jìn)行，而鼻部皮膚的缺損多以額部皮瓣法為主。因?yàn)轭~部及瓣法在及膚色澤，質(zhì)地，供血及塑形方面較其他及瓣有優(yōu)勢，通過額部皮瓣的移植再造，從而達(dá)到一個(gè)理想的鼻部皮膚修復(fù)的效果。在進(jìn)行全鼻再造的過程中，可取肋軟骨來進(jìn)行全鼻再造的手術(shù)修復(fù)，相對于一般的全鼻再造手術(shù)而言，肋軟骨全鼻再造的手術(shù)方法更為精細(xì)、復(fù)雜，且全鼻再造的效果也更加的可觀。
全鼻再造術(shù)的術(shù)后護(hù)理
31、全麻清醒后改半臥位或頭高位，以利血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退。限制咀嚼、大聲說話等面部表情豐富的活動，以防血管吻合口斷裂。
32、嚴(yán)密觀察再造鼻的血運(yùn)。每2小時(shí)觀察皮瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)及腫脹程度等指標(biāo)。
33、注意觀察再造鼻與轉(zhuǎn)移皮瓣之間有無血腫發(fā)生。8小時(shí)后如滲血不多，可拔出引流條，重新更換敷料包扎。
34、脈滴注抗生素5～6局部應(yīng)用生理鹽水或雙氧水棉簽清潔傷口血痂及鼻腔分泌物，保持其清潔干燥，避免感染。
35、預(yù)防感冒，感冒鼻部分泌物增多會污染剖面，噴嚏會使鼻部創(chuàng)口裂開。
36、孔內(nèi)用裹一層油紗布的橡皮管填塞以利通氣、止血，并起到支撐皮瓣的作用。橡皮管每日用生理鹽水擦洗，以防血痂及分泌物堵塞影響通氣。
37、鼻再造術(shù)后需用4～6條長3～
38、直徑lcm的紗布卷以寬膠布固定于鼻兩側(cè)，觀察外固定是否牢固、達(dá)到再造鼻外形塑型的目的。
39、加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，促進(jìn)傷口早日愈合。
全鼻再造術(shù)的適用人群
全鼻再造適合人群：
40、鼻部位的感染引起的部分或全部缺損。
41、各種先天畸形引起的鼻部分或全部缺損，重的鞍鼻。
42、鼻部受到創(chuàng)傷(包括人和動物咬傷)而造成部分或全部缺損。
43、燒傷(包括明火燒傷、熱液燙傷及化學(xué)燒傷)引起鼻部缺損或者鼻部疤痕。
44、鼻部腫物(包括大面積的黑痣、血管瘤等)需要手術(shù)切除或者腫物已經(jīng)切除引起鼻缺損。
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