前沿拓展：川北醫(yī)學(xué)院牙齒矯正
鄒云春 教授
川北醫(yī)學(xué)院眼視光醫(yī)學(xué)院
副院長，碩士研究生導(dǎo)師
第十四批四川省衛(wèi)生健康委學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人
四川省醫(yī)學(xué)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)第五屆視光學(xué)組副組長
弱視指在視覺發(fā)育過程中，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪等引起的單眼或雙眼佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力。隨著對(duì)弱視神經(jīng)機(jī)制的深入研究發(fā)現(xiàn)，弱視患者會(huì)導(dǎo)致大腦皮質(zhì)變薄，特別是在枕葉皮層。同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)，斜視性弱視患者外側(cè)膝狀體的白質(zhì)容量變小，外側(cè)膝狀體-紋狀皮層、紋狀皮層-紋狀外皮層網(wǎng)絡(luò)的有連接降低，和弱視的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。
現(xiàn)如今弱視的調(diào)節(jié)大致分為三個(gè)階段：
01第一階段：光學(xué)矯正聯(lián)合遮蓋調(diào)節(jié)，并采用一些輔助療法
如紅光、光柵、后像調(diào)節(jié)法等
02第二階段：在第一階段基礎(chǔ)上提高了訓(xùn)練的趣味性和患者的依從性
主要包括弱視調(diào)節(jié)儀、綜合療法和壓抑療法。對(duì)于大齡弱視患者，其調(diào)節(jié)主要是基于如何重新激活皮層可塑性，藥物調(diào)節(jié)是這一時(shí)期研究的熱點(diǎn)。值得一提的是，在臨床研究中藥物調(diào)節(jié)是一種侵入式方法，不僅只針對(duì)于視覺皮層，可能會(huì)影響整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，藥物調(diào)節(jié)對(duì)弱視調(diào)節(jié)具有一定輔助療，但受到有劑量和副作用的影響，還需進(jìn)一步研究。
03第三階段：更加注重雙眼視功能
弱視調(diào)節(jié)的終目標(biāo)是建立完善的雙眼視覺功能，研究認(rèn)為，弱視并不單純?yōu)樘岣咭暳?，?yīng)更加注重雙眼視覺功能。因此，改良雙眼視功能，預(yù)防視力回退是未來弱視調(diào)節(jié)的發(fā)展方向，其主要包括視知覺學(xué)習(xí)、雙眼分視訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實(shí)等。
那么現(xiàn)階段弱視調(diào)節(jié)的方法有哪些呢？是否能夠突破傳統(tǒng)弱視調(diào)節(jié)的局限性？我們一起跟著鄒教授往下看看吧！
1、遮蓋調(diào)節(jié)
遮蓋療法是調(diào)節(jié)弱視的經(jīng)典、有的方法，適用于單眼斜視性弱視、屈光參差性弱視。
經(jīng)過屈光矯正和遮蓋調(diào)節(jié)后大部分弱視患者視力可得到改良，但部分患者在長時(shí)間遮蓋調(diào)節(jié)后仍無法達(dá)到正常視力，且在停止調(diào)節(jié)后還會(huì)發(fā)生一定程度的回退。對(duì)于大齡兒童來說，由于美觀和心理問題等因素，使得遮蓋療法的依從性很差。
同時(shí)傳統(tǒng)遮蓋調(diào)節(jié)剝奪了優(yōu)勢(shì)眼的視覺輸入，強(qiáng)迫患者使用弱視眼，雖然可在一定程度上提高弱視眼的視力，但破壞了雙眼融合，不利于雙眼視功能的建立，這也可能是弱視遮蓋療法易導(dǎo)致患者視力回退和視功能恢復(fù)不全的原因之一。
2、視功能訓(xùn)練
視功能訓(xùn)練通過各種方法刺激雙眼，訓(xùn)練三級(jí)視功能，如知覺訓(xùn)練、雙眼分視、虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練，可提高對(duì)比敏感度，建立并鞏固立體視覺，提高視力并預(yù)防弱視復(fù)發(fā)。
成人視覺系統(tǒng)神經(jīng)環(huán)路發(fā)育成熟，皮層可塑性下降，研究發(fā)現(xiàn)可通過減少抑制或增強(qiáng)興奮來改變神經(jīng)環(huán)路的興奮和抑制平衡，從而激發(fā)皮層可塑性，對(duì)于成人弱視調(diào)節(jié)來說，視功能訓(xùn)練可以激發(fā)視覺可塑性，其重要性甚至大于遮蓋調(diào)節(jié)。
無論是知覺學(xué)習(xí)，虛擬現(xiàn)實(shí)、還是雙眼分視訓(xùn)練，都是通過平衡雙眼的信號(hào)輸入來進(jìn)行，終達(dá)到雙眼的訓(xùn)練果。
01
知覺訓(xùn)練
知覺訓(xùn)練通過非侵入弱視調(diào)節(jié)方法在空間、圖形、大小、深度、方位等幾方面對(duì)感覺材料進(jìn)行加工。通過不斷重復(fù)知覺訓(xùn)練，增強(qiáng)視網(wǎng)膜光感受細(xì)胞對(duì)光的敏感性、激活視覺神經(jīng)信號(hào)通路、促進(jìn)視覺神經(jīng)聯(lián)系與視覺功能的再發(fā)育，矯治和改良大腦神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)視覺神經(jīng)系統(tǒng)的信號(hào)加工處理能力。
研究發(fā)現(xiàn)成人屈光參差性弱視在進(jìn)行空間類的知覺訓(xùn)練后視力和對(duì)比敏感度均有顯著提高，知覺訓(xùn)練在調(diào)節(jié)屈光參差和斜視性弱視患者調(diào)節(jié)后視力及立體視覺方面有提升。
優(yōu)點(diǎn)：提高了訓(xùn)練的趣味性、患者的依從性，提高視力的同時(shí)，三級(jí)視功能也得到了提高，更的改良了患者視功能。
我們需要注意的是，電子視頻游戲類的知覺訓(xùn)練在生物-心理-社會(huì)的角度具有成癮性,需要注意游戲類知覺訓(xùn)練的使用時(shí)間，并且在調(diào)節(jié)過程中進(jìn)行正確的引導(dǎo)。
弱視雙眼調(diào)節(jié)是基于視皮層存在雙眼驅(qū)動(dòng)神經(jīng)元，弱視中存在的視覺抑制則使其功能上表現(xiàn)為單眼性這一基本原理，是以克服兩眼間異常抑制為理論基礎(chǔ)的調(diào)節(jié)方法，弱視的雙眼調(diào)節(jié)可以激發(fā)視覺皮層可塑性，降低眼間抑制，在雙眼同時(shí)接受調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)弱視眼刺激強(qiáng)度，在改良雙眼視功能的同時(shí)提高弱視眼視力。
02
雙眼分視訓(xùn)練
原理：通過雙眼分視訓(xùn)練使弱視眼的抑制減輕，可以改良患者的視力和立體視，提高弱視眼的單眼視力。
目前雙眼分視訓(xùn)練方法有iPad雙眼分視游戲、3D電影、雙目視頻游戲、動(dòng)作視頻游戲等，雙眼分視訓(xùn)練可以顯著提升雙眼視力、對(duì)比敏感度、融合功能和立體視功能。
iPad雙眼分視游戲通過同時(shí)給優(yōu)勢(shì)眼低分辨率圖片、弱視眼高分辨率圖片,使患者體驗(yàn)雙眼輸入平衡的雙眼視覺，其在兒童弱視調(diào)節(jié)中可以迅速提高視力，并且具有持續(xù)穩(wěn)定性。
雙眼分視訓(xùn)練可以減小眼間抑制、提高視力、改良視功能，但與遮蓋調(diào)節(jié)的果差異以及訓(xùn)練時(shí)長對(duì)改良果的影響等還有待進(jìn)一步研究。
3、交互式雙眼調(diào)節(jié)
2006年提出交互式雙眼調(diào)節(jié)方法( interactive binocular treatment, I- BiT)，I-BiT 是一種基于計(jì)算機(jī)的室內(nèi)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，分別給兩眼呈現(xiàn)兩幅有差異的圖像，實(shí)現(xiàn)虛擬三維立體場(chǎng)景，在看到共同背景的基礎(chǔ)上訓(xùn)練弱視眼是其中的關(guān)鍵。
4、雙眼推拉式訓(xùn)練
2010年Xu等提出了雙眼推拉式訓(xùn)練(push-pull training)，對(duì)弱視眼進(jìn)行刺激的同時(shí)對(duì)優(yōu)勢(shì)眼進(jìn)行一定程度的抑制，根據(jù)雙眼知覺優(yōu)勢(shì)傳遞不同的刺激，雙眼間興奮性和抑制性的作用始終達(dá)到平衡狀態(tài)，以激活視覺信號(hào)通路，改良神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)視覺信號(hào)的處理能力，從而提高視力水平，改良立體視功能。
5、VR虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練
VR虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練借助計(jì)算機(jī)技術(shù)與其他相關(guān)技術(shù)結(jié)合而形成的一種高度模擬真實(shí)環(huán)境的一種訓(xùn)練方式，通過借助特定的裝備就可以在數(shù)字化環(huán)境中與相關(guān)對(duì)象進(jìn)行視、聽、觸感等方面的交流。
該調(diào)節(jié)方案是一種新型的知覺訓(xùn)練方式，頭戴式顯示器訓(xùn)練是給雙眼呈現(xiàn)互補(bǔ)圖像，即雙眼分別看到完整圖像中的一部分，迫使大腦整合兩只眼睛的視覺輸入才可以看到完整的圖像，通過訓(xùn)練重塑雙眼之間的平衡。
6、非侵入性腦刺激技術(shù)
非侵入性腦刺激（non-invasive brain stimulation，NIBS）技術(shù)是指通過電場(chǎng)或磁場(chǎng)作用于大腦，從而調(diào)節(jié)皮層興奮性、誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性的技術(shù)。常見的NIBS技術(shù)包括經(jīng)顱直流電刺激、經(jīng)顱交流電刺激、經(jīng)顱隨機(jī)噪聲刺激和經(jīng)顱磁刺激。
其廣泛應(yīng)用于神經(jīng)疾病（如腦卒中，抑郁，癲癇等），具有、使用便捷、不良反應(yīng)輕等特點(diǎn)。近年來，非侵入性腦刺激技術(shù)逐漸被應(yīng)用于調(diào)節(jié)弱視，尤其是成年弱視。目前發(fā)現(xiàn)其可以激活突觸可塑性，改良弱視患者視覺功能，但其對(duì)弱視的應(yīng)用還需要更多的研究來證實(shí)。其次，其激活突觸可塑性的分子基礎(chǔ)值得我們進(jìn)一步探究。
7、藥物療法
左旋多巴和胞磷膽堿可作為輔助藥物用于弱視調(diào)節(jié)中，輔助弱視調(diào)節(jié)以提高療；對(duì)鹽酸氟西汀、GABA拮抗劑等其他幾種藥物在調(diào)節(jié)弱視方面的療和副作用尚有爭議。藥物對(duì)弱視調(diào)節(jié)具有一定輔助療，但是受到有劑量和全身副作用影響，還需進(jìn)一步研究。
小結(jié)
傳統(tǒng)的弱視調(diào)節(jié)具有一定的局限性，需要我們不斷探索更的調(diào)節(jié)方法。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在傳統(tǒng)調(diào)節(jié)基礎(chǔ)上，弱視調(diào)節(jié)涌現(xiàn)出更多形式，我們需根據(jù)患者具體情況，采取多樣化結(jié)合，為患者設(shè)計(jì)佳調(diào)節(jié)方案。
視知覺學(xué)習(xí)作為一種、非侵入調(diào)節(jié)方法，與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合，可以提高患者依從性，改良弱視眼視力及雙眼視功能，對(duì)于排斥傳統(tǒng)遮蓋調(diào)節(jié)的患者可能尤為適用。盡管建立在視知覺學(xué)習(xí)之上的弱視是目前弱視研究領(lǐng)域熱點(diǎn)，雙眼調(diào)節(jié)理念的提出和前期的研究探索為弱視調(diào)節(jié)領(lǐng)域帶來了新的突破，但尚未有足夠證據(jù)支持這些雙眼調(diào)節(jié)可以替代傳統(tǒng)遮蓋調(diào)節(jié)，需要我們進(jìn)一步探索這些新技術(shù)、新方法對(duì)弱視調(diào)節(jié)的果。
特別鳴謝鄒云春的精彩分享，本文版權(quán)歸鄒云春所有，童資訊已獲授權(quán)發(fā)布！
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編輯：童小訊
審核：童資訊團(tuán)隊(duì)
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