前沿拓展：種植牙的印模消毒方法
牙科醫(yī)生講義第五講： 可摘局部義齒的臨床技術(shù)
導(dǎo)讀：制作可摘義齒修復(fù)前檢查特別重要，通過檢查前期和進(jìn)行一個(gè)義齒綜合設(shè)計(jì)、制作流程。這樣才能制作出來一副義齒。
一、修復(fù)前準(zhǔn)備(一)口腔檢查
牙列缺損可摘局部義齒修復(fù)前，要了解患者的全身健康狀況，再對(duì)口腔局部情況做詳細(xì)檢查，根據(jù)患者的主訴和要求，結(jié)合患者的口腔條件，作出調(diào)節(jié)計(jì)劃。一般是先去研究模型，然后在模型上觀察分析，制訂余留牙調(diào)節(jié)和修整計(jì)劃以及修復(fù)體的初步設(shè)計(jì)。
1．口內(nèi)檢查
(1)缺牙區(qū)檢查：了解缺牙的部位和數(shù)目，缺牙間隙的大小和高度，牙列是間隔缺損還是連續(xù)缺損；是末端游離缺失還是非末端游離缺失；缺牙區(qū)傷口愈合情況，剩余牙槽嵴高低、形態(tài)和豐滿度，牙槽嵴有無骨尖、骨嵴、倒凹等；此外，還應(yīng)檢查軟組織的形態(tài)、色澤、彈性、厚度等，以及設(shè)計(jì)中的義齒邊緣與軟組織的關(guān)系等。
(2)余留牙檢查：了解余留牙數(shù)目和位置，有無牙體缺損和齲壞、牙松動(dòng)和牙周／尖周病變、牙畸形或位置異常等情況，這些非正常牙若對(duì)修復(fù)有利者，應(yīng)盡量保留。對(duì)擬作基牙者要特別注意其牙冠形態(tài)，牙穩(wěn)固程度，牙周及支持組織的健康狀況。必要時(shí)需做進(jìn)一步檢查，如牙髓活力測(cè)試、X線片檢查。根據(jù)盡量保留天然牙的原則，有利于義齒固位與穩(wěn)定的天然牙，若有病變而不能保留全牙者，應(yīng)盡量部分保留，如采用截冠術(shù)、截根術(shù)或半切術(shù)之后，加以利用。檢查過程中，必須充分考慮上下頜余留牙咬合關(guān)系，有無開拾、深覆牙合、深覆蓋、反拾、對(duì)刃牙合、鎖拾存在，余留牙是否有早接觸和創(chuàng)傷；余留牙排列是否正常，或存在伸長(zhǎng)、傾斜、稀疏、錯(cuò)位等現(xiàn)象。同時(shí)要注意頜位關(guān)系情況，有無不能維持正常垂直距離和正中關(guān)系的現(xiàn)象。
2．舊義齒檢查 口內(nèi)已有修復(fù)體者應(yīng)檢查其形態(tài)、功能和適應(yīng)性是否良好，結(jié)構(gòu)是否合理，有無折裂破損，對(duì)鄰近軟、硬組織有無不良刺激和損傷，以及義齒需要重新制作的主要原因。
3．頜面部檢查 主要包括顏面部發(fā)育是否正常，顏面對(duì)稱比例關(guān)系。口唇的形態(tài)和位置。對(duì)于缺牙而造成垂直距離改變，出現(xiàn)下頜運(yùn)動(dòng)異常者，如關(guān)節(jié)彈響、張口受限、肌肉疼痛、頭暈、耳鳴等，需做進(jìn)一步的?？茩z查。根據(jù)需要也可在修復(fù)調(diào)節(jié)時(shí)先采用臨時(shí)修復(fù)體或牙合墊調(diào)節(jié)，待癥狀解除后再做修復(fù)體。
4．X線檢查 根據(jù)患者不同臨床癥狀和主訴，其檢查目的主要包括確定感染及其它病變部位，檢查缺牙區(qū)是否有殘根或異物存在，余留牙有無根折，齲或齲壞部位以及與牙髓的關(guān)系。檢查已做充填或冠修復(fù)的牙有無繼發(fā)齲和齦緣懸突，顯示根管內(nèi)充填情況，基牙牙根長(zhǎng)度、形態(tài)和牙槽骨支持情況，幫助評(píng)價(jià)余留牙牙周情況，以便作出是否需要牙周調(diào)節(jié)的診斷。
5．制作診斷性研究模型 診斷模型能夠克服口內(nèi)觀察受限的問題，幫助醫(yī)生更好地了解患者的口腔特點(diǎn)，包括牙的位置、外形，牙槽嵴形態(tài)、大小和黏膜的連續(xù)性，上下頜牙的咬合關(guān)系以及修復(fù)體延伸到的口腔解剖標(biāo)志。通過用模型觀測(cè)儀對(duì)診斷模型的觀測(cè)分析，可以對(duì)義齒卡環(huán)、支托、連接體等部件進(jìn)行初步設(shè)計(jì)，對(duì)余留牙的磨改修整及導(dǎo)平面的設(shè)置進(jìn)行規(guī)劃，以指導(dǎo)隨后的基牙預(yù)備。同時(shí)，診斷模型還可用于制作取模用的個(gè)別托盤。
(二)修復(fù)前口腔處理
經(jīng)過臨床檢查，了解患者具體口腔情況之后，作出診斷和調(diào)節(jié)計(jì)劃，為了提高修復(fù)果，在牙體預(yù)備前，應(yīng)進(jìn)行必要的口腔處理，為可摘局部義齒設(shè)計(jì)和制作創(chuàng)造有利條件。
1．余留牙的準(zhǔn)備
(1)余留牙中多生牙、嚴(yán)重錯(cuò)位牙、畸形牙、極度松動(dòng)牙、牙體嚴(yán)重?fù)p壞無法恢復(fù)者，以及其它對(duì)修復(fù)不利的牙均應(yīng)拔除。
(2)有保留價(jià)值的殘冠、殘根以及形態(tài)異常的牙，進(jìn)行牙髓調(diào)節(jié)后，可作樁核冠或人造冠，或用作覆蓋基牙以利于義齒的支持固位和穩(wěn)定。
(3)松動(dòng)牙可視患者具體情況對(duì)其進(jìn)行牙周調(diào)節(jié)，調(diào)牙合去除創(chuàng)傷因素，調(diào)整冠根比例，或用夾板固定等措施加以保護(hù)利用。
(4)對(duì)已確定保留的余留牙若有牙體病、牙髓病、牙周病者應(yīng)先調(diào)節(jié)，去除牙石，控制牙周炎癥，行牙體牙髓調(diào)節(jié)。不宜做充填者，可做嵌體或人造全冠，然后再行可摘局部義齒修復(fù)。
(5)若因缺失牙久未修復(fù)而發(fā)生牙傾斜移位，牙鄰間隙增大，對(duì)拾牙伸長(zhǎng)等造成咬合異常，可在修復(fù)前采用正畸方法關(guān)閉牙間縫隙，矯正傾斜牙，以修復(fù)后牙弓的穩(wěn)定性，使力更接近牙長(zhǎng)軸的方向。對(duì)過度伸長(zhǎng)牙可以采用去髓半切冠部的方法，再行人造冠修復(fù)，使其恢復(fù)正常牙冠高度。對(duì)其它余留牙應(yīng)磨除過高、過銳的牙尖，高低不平的邊緣嵴。對(duì)輕度伸長(zhǎng)牙亦應(yīng)進(jìn)行調(diào)磨，以改良拾平面，消除牙合干擾，避免早接觸。
(6)拆除口內(nèi)不良修復(fù)體，并根據(jù)牙和口腔軟組織情況進(jìn)行適當(dāng)處理。
2．缺牙間隙準(zhǔn)備
(1)缺牙區(qū)無保留價(jià)值的殘根、骨尖、游離骨片等，應(yīng)手術(shù)去除。
(2)缺隙兩側(cè)的牙向缺隙傾斜移位者，應(yīng)減小其倒凹以利義齒就位和避免人工牙和天然牙之間出現(xiàn)間隙而造成食物嵌塞和影響外觀。
(3)系帶附著接近牙槽嵴頂，影響基托伸展和排牙者，應(yīng)手術(shù)矯正
3．頜骨準(zhǔn)備 牙槽嵴有骨尖、骨突且指壓疼痛者，骨突及上頜結(jié)節(jié)較大形成倒凹者，上頜結(jié)節(jié)下墜及前牙區(qū)牙槽嵴過于豐滿不利排牙者，下頜隆突形成倒凹者，均應(yīng)做牙槽骨修整術(shù)。如牙槽嵴呈刀刃狀或牙槽嵴嚴(yán)重吸收低平者，可行牙槽嵴加高術(shù)。
4．軟組織處理 口腔有炎癥、潰瘍、增生物、腫瘤及其它黏膜病變者，應(yīng)經(jīng)過調(diào)節(jié)后再行義齒修復(fù)。
(三)牙體預(yù)備
1．基牙和余留牙的調(diào)磨
(1)調(diào)磨伸長(zhǎng)或下垂的牙，以及尖銳牙尖，使之恢復(fù)正常的牙合平面和牙合曲線。對(duì)低牙合牙則應(yīng)用人造全冠恢復(fù)牙冠高度。
(2)基牙的軸向外形往往不一定適合直接放置義齒的固位體或其它結(jié)構(gòu)，若基牙傾斜影響可摘局部義齒就位者，牙冠的軸面需做一定的修整，如調(diào)改基牙倒凹的深度和坡度或磨改牙軸面過大的倒凹。
(3)適當(dāng)調(diào)改基牙的鄰頰或鄰舌線角，以避免卡環(huán)肩部的位置過高影響咬合。
(4)前牙缺失伴深腐蝕者，沒有足夠放置基托的間隙，可調(diào)改下前牙切緣，以留出間隙放置基托。一般塑料基托至少要有1mm以上的厚度，金屬基托至少需要0．5mm以上的厚度。
2，支托凹的預(yù)備 為使支托不妨礙上下頜牙的咬合，一般需要在基牙舌面的相應(yīng)部位做必要的牙體磨除，形成安置支托的支托凹。
(1)預(yù)備原則
1)支托凹一般預(yù)備在缺隙兩側(cè)基牙牙合面的近、遠(yuǎn)中邊緣嵴處、尖牙的舌隆突以及切牙的切端處。
2)若上下頜牙咬合過緊，或?qū)κ把郎扉L(zhǎng)，或牙面因磨損而牙本質(zhì)暴露出現(xiàn)牙本質(zhì)過敏者，則不應(yīng)勉強(qiáng)磨出支托凹，可以改變支托常規(guī)位置，放置在不妨礙咬合接觸的拾面如上頜牙的頰溝區(qū)、下頜牙的舌溝區(qū)等。
3)支托凹的位置盡量利用上下頜牙咬合狀態(tài)時(shí)的天然間隙，以達(dá)到盡量少磨牙的目的。
4)必要時(shí)可磨改對(duì)拾牙，以支托凹有足夠間隙。但不應(yīng)磨除過多牙體組織。
5)基牙預(yù)備推薦使用一定形態(tài)的鎢鋼鉆，也可使用金剛砂車針。
(2)后牙拾支托凹預(yù)備：用球形或杵狀等形狀的鉆頭在基牙釉質(zhì)上按本章第四節(jié)中拾支托的要求磨出支托凹的外形和深度，在預(yù)備過程中，可用口鏡和鑷子隨時(shí)觀察和探測(cè)，還可用咬合蠟片的方法檢查支托凹的外形和深度是否達(dá)到要求。支托凹底面的軸線角應(yīng)磨圓鈍，以防支托在此處折斷。后可將所磨牙面用橡皮輪拋光，并進(jìn)行脫敏處理。
(3)前牙支托凹的預(yù)備：前牙支托分為尖牙支托和切牙支托。尖牙支托凹預(yù)備以舌隆突高點(diǎn)為中心，用倒錐狀或梨狀等形態(tài)的鉆頭在舌隆突高點(diǎn)的唇側(cè)預(yù)備V形支托凹；或以舌隆突為中心，預(yù)備成圓環(huán)形，深度1．5mm、寬度為1．5—2mm。支托凹盡可能和牙長(zhǎng)軸接近垂直；前牙的切支托放置于切角和切緣上，鑄造切支托凹寬約2．5mm，深約1—1．5mm，線角圓鈍(圖5-74)。
(4)隙卡溝的預(yù)備：隙卡溝的預(yù)備：隙卡溝位于基牙及其鄰牙的外展隙區(qū)，預(yù)備方法是錐形或細(xì)柱狀車針沿相鄰兩牙頰、舌方向和近遠(yuǎn)中方向移動(dòng)磨切兩牙的牙釉質(zhì)，注意不要破壞接觸點(diǎn)，然后用刃狀橡皮輪或砂紙片磨光隙卡溝和對(duì)牙合牙尖(圖5-75)。預(yù)備后使該區(qū)加深加寬，并圓鈍，隙卡通過外展隙時(shí)不妨礙咬合接觸。溝的深度和寬度應(yīng)依據(jù)牙的大小和選用卡環(huán)材料鑄造、鍛造的粗細(xì)形狀而定。鑄造卡環(huán)的間隙一般不少于1．5mm；彎制卡環(huán)的間隙一般在1mm，要注意側(cè)方時(shí)，隙卡溝是否足夠。溝底要與卡環(huán)絲的圓形一致而不是楔形，以免使相鄰兩牙遭受側(cè)向擠壓力而移位，頰舌外展隙的轉(zhuǎn)角處應(yīng)圓鈍，以利卡環(huán)的彎制。應(yīng)盡量利用天然牙間隙以少磨牙體組織，必要時(shí)可磨對(duì)拾牙牙尖以便獲得足夠的間隙。
二、印模、功能印模和模型
可摘局部義齒必須在口外模型上制作，因此必須先取得反映口腔內(nèi)軟、硬組織情況的印模，翻制成與口腔形態(tài)完全一致的模型，才能制作出準(zhǔn)確的高質(zhì)量的義齒。
(一)托盤的選擇
托盤是承載印模材料在口內(nèi)取得印模的一種工具。要制取一個(gè)高質(zhì)量的印模，選取一副適合患者口腔情況的托盤重要。取印模前要按患者牙弓大小、形狀，缺牙區(qū)牙槽骨高低和印模材料的不同選擇相應(yīng)的托盤(圖5—76)。
選用牙列缺損取模的成品托盤與牙列缺失取模的成品托盤不一樣。前者托盤底為一平面，邊緣伸展較長(zhǎng)而深；而后者托盤底呈橢圓形，邊緣伸展較短。成品托盤有各種大小、形狀和深淺，但選擇時(shí)要盡量與牙弓協(xié)調(diào)一致。托盤要略大于牙弓，其內(nèi)面與牙弓內(nèi)外側(cè)約有3—4mm間隙以容納印模材料，托盤的翼緣不能過長(zhǎng)，不宜超過黏膜皺襞，一般止于距黏膜皺襞2mm處，不能妨礙唇、頰、舌及口底軟組織的功能活動(dòng)，在其唇、頰系帶部位亦應(yīng)有相應(yīng)切跡進(jìn)行避讓。上頜托盤后緣應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過后一個(gè)磨牙模膏加添托盤邊緣長(zhǎng)度及高度，無合適的成品托盤，則需為患者制作個(gè)別托盤。
若缺失個(gè)別后牙，缺隙前后余留牙的關(guān)系正常且義齒設(shè)計(jì)于缺失側(cè)牙弓，則可選用只蓋過缺隙鄰近幾個(gè)牙的部分印模托盤即可。
若雙側(cè)后牙游離缺失，缺隙區(qū)的牙槽嵴吸收較多，或前牙向切方伸長(zhǎng)過多時(shí)，則應(yīng)選擇一種前牙區(qū)底平而深，后牙區(qū)底淺而為橢圓形，并適合牙弓外形的托盤(圖5—77)。目前臨床上取模使用的主要是成品有孔方底托盤，或邊緣有倒凹的托盤。如果使用平底無孔托盤，應(yīng)在其邊緣加蠟或者貼一條膠布，形成倒凹，以增強(qiáng)印模與托盤的固位，或噴涂一層印模粘接劑防止脫模。若采用印模膏取模，應(yīng)選用光滑無孔、平底無倒凹的托盤，以便印模完成后印模膏與托盤容易分離。
(二)印模材料的選擇
用于可摘局部義齒取模的印模材料有藻酸鹽、硅橡膠、聚醚等。目前臨床上常用的材料是藻酸鹽印模材料，為粉劑，內(nèi)含膠凝劑，只需加水調(diào)和即可使用。藻酸鹽印模材料的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，富有彈性，從倒凹中取出時(shí)不易變形，但其缺點(diǎn)是印模形態(tài)穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性只能維持較短一段時(shí)間，如果暴露于空氣中時(shí)間過長(zhǎng)，它會(huì)快速失去水分而導(dǎo)致收縮，如果浸泡在水中，會(huì)過多吸收水分發(fā)生膨脹而使印模變形。因此印模從口中取出后，應(yīng)及時(shí)灌注模型。如果要將印模存放一小段時(shí)間，好將它們保持在有一定濕度的環(huán)境中。簡(jiǎn)單的方法是將印模包在濕毛巾中或者塑料袋中。硅橡膠、聚醚等印模材料制取的印模清晰、尺寸穩(wěn)定性較佳、變形率小，是可摘局部義齒制作中理想的印模材料。由于該材料成本較高，目前臨床上多用于精密鑄造和附著體義齒等次義齒修復(fù)時(shí)使用。另外，硅橡膠、聚醚等印模材料結(jié)固后彈性低、較硬，不適用于余留牙松動(dòng)、牙周條件差、牙間隙大、牙傾斜或倒凹大等情況，以免印模不易從口中取出或損傷余留牙。
(三)印模種類
1．解剖式印模 此種印模是在承托義齒的軟硬組織處于非功能狀態(tài)下取得的，為無壓力印模，通常用流動(dòng)性較好的印模材料制取。它可以準(zhǔn)確地印記牙和牙槽嵴的解剖形態(tài)，據(jù)此所做的義齒對(duì)牙和所接觸的其它組織皆不產(chǎn)生壓力，對(duì)牙支持式和黏膜支持式義齒都可以采取這種印模。牙支持式義齒的力主要由基牙承擔(dān)，基托可減小，故印模邊緣可以短些。黏膜支持式義齒的力主要由黏膜和牙槽骨承擔(dān)，故基托伸展較多，但以不妨礙附近組織正常的生理活動(dòng)為原則。因此在為制作黏膜支持式義齒取印模時(shí)，必須做肌功能修整。肌功能修整即是在取印模過程中，印模材料尚未硬固前，模仿周圍軟組織的正常生理活動(dòng)，對(duì)印模進(jìn)行整塑，使印模既能伸展到黏膜皺襞區(qū)，又不致延伸過長(zhǎng)而有礙肌功能活動(dòng)。肌功能修整有主動(dòng)修整和被動(dòng)修整。主動(dòng)修整要求患者面部放松，主動(dòng)做一些活動(dòng)，如大張口、鼓腮，輕輕活動(dòng)上、下唇，伸舌向前，并左右擺動(dòng)，下頜作左、右側(cè)移動(dòng)。被動(dòng)修整是醫(yī)生幫助患者軟織做功能活動(dòng)，如用手指輕輕牽拉患者的唇頰部，在上頜應(yīng)向前向下拉動(dòng)，而在下頜向前
向上拉動(dòng)。有時(shí)亦可采取主動(dòng)修整和被動(dòng)修整同步進(jìn)行。
2．功能性印模 此種印模是在一定壓力狀態(tài)下取得的印模，也稱選擇性壓力印模。適用于基牙和黏膜混合支持式義齒，特別是牙列缺失類型為Kennedy第一類和第二類的義齒修復(fù)，這種義齒在功能狀態(tài)時(shí)，鞍基遠(yuǎn)端下沉的程度較基牙端多，這種不同程度的鞍基下沉也使基牙受到向遠(yuǎn)中牽拉的扭力。但目前還沒有一種材料在取模時(shí)，能夠一次同時(shí)取得牙列的解剖外形及缺牙區(qū)黏膜在功能作用廠的外形。因此，對(duì)于缺牙區(qū)牙槽嵴有吸收，黏膜和黏膜下組織松軟且動(dòng)度較大的游離端缺失的病例，好能采用壓力印模的技術(shù)，以彌補(bǔ)鞍基遠(yuǎn)端下沉過多的問題。
(四)取印模方法
1．調(diào)整體位 取印模前先要調(diào)整患者體位和頭位，讓患者坐在手術(shù)椅上，然后調(diào)整頭靠的位置，使患者自我感覺處于放松、舒適的狀態(tài)。取上頜印模時(shí)，其上頜與醫(yī)生的肘部相平或者稍高，張口時(shí)上頜牙弓的平面約與地平面平行，應(yīng)特別注意避免印模材料向后流動(dòng)刺激軟腭而引起患者惡心。取下頜印模時(shí)，患者的下頜與醫(yī)生上臂中份大致相平，張口時(shí)下頜牙弓的平面與地平面平行。
2．制取解剖式印模法 將調(diào)好的印模材料放入選好的托盤內(nèi)。取上頜印模時(shí)，用左手持口鏡牽拉患者左側(cè)口角，可先在有倒凹和較高的頰間隙區(qū)，上頜結(jié)節(jié)區(qū)，高穹隆的硬腭上用手指迅速放置適量的印模材料(在下頜則放在舌間隙區(qū))，然后右手持托盤較快地從左側(cè)口角斜向旋轉(zhuǎn)放人口內(nèi)，使托盤的后部先就位、前部后就位，這樣可使過多印模材料由前部排出，托盤柄要對(duì)準(zhǔn)面部中線。同時(shí)要唇部自然地覆蓋在托盤上，也可以將托盤由前向后輕輕加壓，使印模材料由后部軟腭處排出，為防止刺激軟腭引起惡心感，可用鑷子將多余的印模材料夾取出口外。取印模時(shí)壓力不宜過大，以保持印模材料切端與托盤底部之間有一定的厚度。在印模材料尚未硬固前，應(yīng)在保持托盤固定不動(dòng)的情況下，分雙側(cè)后頰區(qū)、雙側(cè)前頰區(qū)和唇區(qū)五區(qū)進(jìn)行肌功能修整。肌功能修整完畢，保持托盤靜置不動(dòng)數(shù)分鐘，印模材料結(jié)固后取出托盤。如遇托盤吸附緊密，難以取下，可以用氣槍吹少許空氣入托盤邊緣，托盤即容易取下。制取下頜印模方法相同，但在主動(dòng)修整時(shí)切勿過分用力抬高舌尖甚至伸出口外。
3．制取功能性印模法 功能性印模技術(shù)的目的是為可摘局部義齒基托提供大的支持力。它使人工牙與對(duì)頜天然牙都能維持接觸，同時(shí)保持基托移位小，避免對(duì)基牙產(chǎn)生杠桿力。對(duì)于雙側(cè)或單側(cè)末端游離缺失的可摘局部義齒修復(fù)，需通過為義齒基托提供盡可能大的支持來減少這種移動(dòng)，臨床上通常采用兩次法制取功能性印模。
模型的制?。哼x擇合適的成品托盤，制取游離端義齒的常規(guī)印模，灌注超硬石膏模型，并在模型上設(shè)計(jì)可摘局部義齒支架，金屬支架完成后，復(fù)位于模型上(圖5-78)，用自凝樹脂在游離端缺牙區(qū)制作暫時(shí)基板(圖5—79)?？趦?nèi)試戴金屬支架及基板，修整基板邊緣，使基板邊緣距前庭溝底約5mm。在基板邊緣加烤軟的邊緣蠟，戴人口內(nèi)，進(jìn)行肌功能修整，使基托邊緣成形。將成形好的蠟邊緣及組織面均勻修去約2mm，留出足夠的印模材料間隙。在暫時(shí)基板上制作蠟堤并燙軟，戴人口內(nèi)做正中記錄后取出，調(diào)拌硅橡膠印模材料，置于暫時(shí)基板的組織面，在口內(nèi)就位，囑患者作正中咬合，分區(qū)進(jìn)行肌功能修整，待印模材料結(jié)固即可獲得游離端的功能性印模。
模型的灌注：將原模型的游離端牙槽嵴部分修掉，并在模型邊緣制作小的凹槽，以加強(qiáng)原模型與功能性印模翻制部分模型的接合，將制取的功能性印模及支架完全復(fù)位于原模型上(圖5-80、5—81)。以蠟條包繞功能性印模邊緣，留出前庭溝寬度。并在蠟條外以蠟片包繞新制取的功能性印模部分，以便于灌制模型(圖5-82)。以不同顏色的石膏(或超硬石膏里加甲紫)灌制模型，即可獲得功能性模型(圖5-83)
(五)灌注模型
取得準(zhǔn)確印模后，應(yīng)及時(shí)用石膏或人造石等模型材料灌注模型。
首先用流水沖去印模內(nèi)的唾液、滲血，將水分吸干。按lOOg石膏與60ml水的比例將石膏調(diào)拌均勻后，用一把小調(diào)刀，將少量石膏加入印模一側(cè)遠(yuǎn)端，手持托盤放在模型振蕩器上使石膏沿牙弓逐漸流人每個(gè)牙冠部位或缺牙區(qū)牙槽嵴部位，同時(shí)使氣泡逸出。當(dāng)印模所有牙冠／牙槽嵴部分完全被灌注之后，繼續(xù)不斷添加石膏，灌滿整個(gè)印模，直至所需厚度，并且不能加壓。模型基底厚度應(yīng)在16mm以上，石膏完全凝固后即可脫模，由于印模材料尚存在彈性，故容易將模型脫出，同時(shí)印模與托盤分離也較方便。用石膏修整機(jī)修整模型周邊和后緣的多余石膏，用雕刻刀小心去除石膏牙面上的石膏小瘤。石膏模型消毒后備用。
灌注模型時(shí)應(yīng)該特別注意對(duì)孤立牙的保護(hù)，灌模前可先在該牙處插一金屬釘或小竹簽加強(qiáng)石膏牙，以免在分離模型時(shí)將石膏牙折斷。游離端缺失的病例，灌注時(shí)應(yīng)該模型后緣或磨牙后墊區(qū)的完整性，在模型修整時(shí)應(yīng)保護(hù)這些部位。上下頜模型應(yīng)能夠準(zhǔn)確對(duì)合，然后畫出標(biāo)記線。
三、確定頜位關(guān)系和上牙合架
確定頜位關(guān)系是制作可摘局部義齒不可缺少的重要步驟之一。由于缺牙的數(shù)目和位置不同，確定頜位關(guān)系的難易程度和操作方法也不一樣，但必須在模型和牙合架上準(zhǔn)確地反映出上下頜牙的牙合關(guān)系。確定正中咬合關(guān)系的方法有以下幾種：
(一)在模型上利用余留牙確定上下頜牙的關(guān)系
此法簡(jiǎn)單易行，適用于缺牙不多，余留牙的上下拾關(guān)系正常者。只要將上下頜模型相對(duì)咬合，即能看清楚上下頜牙的正確位置關(guān)系，用有色鉛筆在模型的相關(guān)位置畫線，標(biāo)出牙合關(guān)系，即可作為制作義齒時(shí)校對(duì)袷關(guān)系的參考。
(二)利用蠟牙合記錄確定上下頜關(guān)系
在口內(nèi)仍有可以保持上下頜垂直關(guān)系的后牙，但在模型上卻難以準(zhǔn)確確定牙合關(guān)系者，可采用蠟視記錄確定。將蠟片烤軟，疊1～2層寬約1cm蠟條，置于患者口內(nèi)下頜牙列的面上，囑其作正中頜位咬合，校正無誤后待其變硬，從口內(nèi)取出后放在模型上，對(duì)好上下頜模型，即可獲得正確的頜位關(guān)系。
(三)利用牙合堤記錄上下頜關(guān)系
單側(cè)或雙側(cè)游離端缺失，每側(cè)缺失2個(gè)牙以上，或者上下牙列所缺失的牙無對(duì)拾牙相對(duì)者，但仍有余留牙維持上下頜的垂直距離時(shí)，可以在模型上制作暫基托和拾堤，放人患者口中囑其作正中位咬合，取出袷堤記錄放回到模型上，依照拾堤提供的咬合印跡，對(duì)準(zhǔn)上下頜模型，即可取得正確的頜位關(guān)系。若是后牙缺失，前牙覆拾加深導(dǎo)致垂直距離變低時(shí)，必須在口內(nèi)重新確定垂直距離和正中關(guān)系后，才能用牙合堤記錄法確定正中位。
確定頜位關(guān)系后，便可以準(zhǔn)備上架。用水浸泡模型后，將上下頜模型和蠟牙合記錄固定在一起，調(diào)拌石膏將模型固定在舌架上，先固定下頜，后固定上頜，中線對(duì)準(zhǔn)切導(dǎo)針，拾平面對(duì)準(zhǔn)下刻線，前后正對(duì)拾架的架環(huán)。如果設(shè)計(jì)為整鑄支架的可摘局部義齒，則先保留蠟牙合記錄，待整鑄支架完成后再上架制作義齒。
四、模型設(shè)計(jì)和模型預(yù)備
(一)觀測(cè)模型
觀測(cè)模型是模型設(shè)計(jì)(modeldesign)的重要內(nèi)容，用觀測(cè)儀的分析桿檢查各基牙和黏膜組織的倒凹情況以確定可摘局部義齒的共同就位道，并繪出各基牙的觀測(cè)線。結(jié)合臨床檢查情況，在模型上確定基牙的數(shù)目和分布，卡環(huán)和大連接體的類型、位置、基牙倒凹的大小和可供利用的有利固位的倒凹，檢查軟組織倒凹，設(shè)計(jì)基托伸展范圍，進(jìn)一步確定佳的義齒設(shè)計(jì)方案。
(二)確定義齒就位道
可摘局部義齒一般均有2個(gè)或2個(gè)以上的基牙，各個(gè)基牙上的固位體必須沿同一個(gè)方向戴人，義齒才能就位。各個(gè)基牙的位置、形態(tài)、傾斜方向、傾斜度的大小、倒凹大小、缺牙部位以及骨組織倒凹都會(huì)影響義齒就位。因此必須通過模型設(shè)計(jì)，觀測(cè)儀觀察基牙和骨組織倒凹大小并在基牙上畫出觀測(cè)線，以確定義齒各部件的共同就位道。
1．選擇就位道原則
(1)可摘局部義齒應(yīng)便于患者摘戴。
(2)有利于義齒的固位。
(3)選擇的就位道不應(yīng)導(dǎo)致義齒與鄰牙間出現(xiàn)過大的空隙，以免影響美觀。
(4)必要時(shí)應(yīng)根據(jù)所設(shè)計(jì)就位道，對(duì)基牙外形進(jìn)行修整，以義齒就位后既達(dá)到固位要求又能滿足穩(wěn)定的需要。
2．確定就位道方法 有均凹法和調(diào)凹法，即將觀測(cè)臺(tái)上的模型作一定的傾斜，或者在傾斜時(shí)再加上適量的旋轉(zhuǎn)，而常規(guī)方法是根據(jù)確定共同就位道的原則，將模型作某種傾斜，來改變各基牙的觀測(cè)線。詳見“可摘局部義齒設(shè)計(jì)原則”。
3．共同就位道與模型傾斜方向的關(guān)系 模型向后傾斜時(shí)，共同就位道由前向后；模型向前傾斜時(shí)，共同就位道由后向前；模型向左傾斜時(shí)，共同就位道由右向左；模型向右傾斜時(shí)，共同就位道由左向右。模型平放時(shí)，在上頜者，共同就位道由下向上；在下頜者，共同就位道由上向下。
4．就位道設(shè)計(jì)舉例
(1)若前牙缺失，牙槽嵴豐滿，唇側(cè)有較大的倒凹時(shí)，應(yīng)將模型向后傾斜，以減少牙槽嵴的唇側(cè)倒凹。義齒則由前向后斜向就位，使余留前牙與人工牙之間的間隙減小，有利于美觀。若唇側(cè)組織倒凹不大，不影響義齒就位。模型的傾斜取決于基牙及余留牙倒凹區(qū)的大小，一般是將模型向前傾斜，使倒凹集中在基牙的近中側(cè)，固位較好，義齒側(cè)由后向前傾斜就位(圖5—84)。
(2)若后牙缺失，缺隙前后都有基牙時(shí)，應(yīng)根據(jù)基牙健康程度來決定模型向前或向后傾斜。如缺隙后端基牙牙體和牙周情況良好，則模型向后傾斜，將固位、穩(wěn)定和支持作用好的I型和Ⅲ型卡環(huán)放在缺隙后端的基牙上，義齒就位道是由前向后。若缺隙后端基牙健康狀況不佳，應(yīng)將模型向前傾斜，義齒就位道由后向前(圖5-85)。如缺隙前后基牙倒凹不大，可采用平均倒凹法，使義齒與基牙之間盡量減小縫隙。
(3)若后牙為游離缺失，無論單側(cè)或雙側(cè)游離，均可將模型向后傾斜，增加基牙的遠(yuǎn)中倒凹，利用Ⅱ型卡環(huán)或“T”型卡固位，以減輕基牙負(fù)擔(dān)，并防止基托翹動(dòng)。義齒就位道方向?yàn)橛汕跋蚝?圖5—86)。
(4)若前后牙均有缺失，將模型向后傾斜，使前牙倒凹減小，天然牙與人工牙間的縫隙減小，義齒就位道是由前向后。如前牙倒凹較??；則將模型平放，義齒就位道方向與力方向一致。如果前后牙都有缺失，但前牙全部缺失，應(yīng)根據(jù)倒凹情況和基牙在牙列上的位置而定。一般是模型向易脫位的一方傾斜，例如后部基托容易脫位，則將模型向后傾斜，利用Ⅱ型卡環(huán)固位。
(5)若牙列一側(cè)牙缺失，而另一側(cè)余留牙舌側(cè)倒凹過大，則將模型向有牙側(cè)傾斜，以減小過大的舌側(cè)倒凹，義齒則從缺牙側(cè)向有牙側(cè)就位。
(三)義齒設(shè)計(jì)方案的終確定
根據(jù)上述原則和方法，確定就位道方向，按此方向選擇好模型的傾斜角度，畫出基牙的觀測(cè)線，然后畫出固位體的位置和形態(tài)、卡環(huán)臂的走向、支托的位置和大小等。并由觀測(cè)線確定大連接體、小連接體、網(wǎng)狀支架等義齒各部件的位置，確定組織倒凹大小以便緩沖，同時(shí)標(biāo)記出基托伸展范圍的邊緣線。
(四)模型預(yù)備
1．去除倒凹 完成模型設(shè)計(jì)后，可以明確基牙倒凹和組織倒凹的大小、位置。為防止卡環(huán)堅(jiān)硬部分、連接體和基托進(jìn)入倒凹區(qū)而影響義齒摘戴，同時(shí)又不至于形成基托和基牙之間過大的間隙，需要在制作卡環(huán)和基托前，在模型上將基牙、余留牙和黏膜的不利倒凹，用人造石加以填補(bǔ)，然后放回到觀測(cè)儀平臺(tái)上，維持原先設(shè)計(jì)的共同就位道方向，用帶刃的分析桿去除多余的填倒凹石膏。若填倒凹的石膏過多，義齒戴人雖然容易，但易造成食物嵌塞；而填倒凹的石膏不足，義齒則戴人困難。
2．記錄定位平面 采用標(biāo)記的方法，在石膏工作模型的頰側(cè)邊緣和后緣(腭后緣或者磨牙后墊)，用分析桿標(biāo)定2條相互平行的線，以此記錄觀測(cè)臺(tái)的空間位置，也可以用分析桿尖在石膏工作模型上確定3個(gè)點(diǎn)，做出標(biāo)記，從而記錄下此工作模型在觀測(cè)臺(tái)的空間位置。
3．模型鞍基區(qū)的處理 在模型上缺牙區(qū)牙槽嵴，即未來鞍基的承托部位，均勻地墊上一層0．5～1mm厚的薄蠟片，預(yù)留出供鞍基網(wǎng)狀支架下塑料部分的空間，并有利于日后進(jìn)行緩沖或襯墊(圖5-87)。
4．鑄道口位置的標(biāo)記 鑄造采用反插法設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)先用蠟在石膏模型上標(biāo)記出鑄道口的位置。一般情況下是設(shè)計(jì)在上腭頂或者下頜口的中心，這也是鑄件的中心部位，可以熔金能夠直接迅速地進(jìn)入鑄模腔的各個(gè)部件。
拓展知識(shí)：種植牙的印模消毒方法
患者經(jīng)過兩次種植牙手術(shù)后，已將植入頜骨內(nèi)的人工牙根接入口腔內(nèi)，此時(shí)即可開始制作種植牙，種植牙修復(fù)過程主要包括以下步驟：
一、取印模，用專用扳手卸下愈合帽，檢查中心螺釘是否旋緊；每個(gè)中心螺釘頂端各裝上一個(gè)取模柱，以常規(guī)全牙列托盤或制作的個(gè)別托盤取印模，然后卸下取模柱，將它與銅基樁擰在一起，并分別在印模內(nèi)準(zhǔn)確復(fù)位，再以石膏灌注工作模型。
二、頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移，一般先自凝塑料制作基托，然后按全口種植牙的要求確定咬合平面及垂直距離，將正中頜關(guān)系記錄下來并轉(zhuǎn)移到頜架上。
三、制作種植牙橋架，將種植牙橋架接圈分別用固定螺絲固定在每個(gè)基樁上端，以鑄蠟包繞種植牙橋架接圈并完成橋架蠟型，常規(guī)安插鑄道、包埋、以金合金或其他合金鑄造、磨光后在口內(nèi)試戴。
四、種植牙排牙、試戴，按全口義齒的要求排牙、調(diào)整咬合、完成種植牙蠟型，然后用固定螺絲將義齒蠟型在口內(nèi)基樁固定試戴，檢查咬合關(guān)系、垂直距離、人工牙位置、美觀果等。
五、完成種植牙及戴牙，將試戴合適的種植牙蠟型放回工作模上，經(jīng)修改、噴光后裝盒、填塞塑料、熱處理、磨光；然后將種植牙固定螺絲在口內(nèi)基樁上固定，脹上膠將基板上螺絲孔封閉。
六、衛(wèi)生指導(dǎo)及復(fù)診，戴牙后向患者示范種植義齒的保健方法；并要求種植牙患者在戴牙后7天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診，如無異常情況，以后每年復(fù)診一次。
種植牙過程大致可以分為三大步。第一，需要術(shù)前拍片檢查，制定種植方案。第二，就是種植牙的手術(shù)階段，在局部麻醉下，通過手術(shù)將人工牙根，即種植體植入牙槽骨內(nèi)。第三，術(shù)后修復(fù)，種植術(shù)后1-6個(gè)月，待人工牙根與牙槽骨完全結(jié)合在一起以后，開始進(jìn)行種植體的牙冠修復(fù)過程，這一過程大約需要一個(gè)月的時(shí)間。
還有其他疑惑？想了解更多？可以點(diǎn)擊 【在線咨詢】