前沿拓展：蘇州牙齒矯正醫(yī)保
近日，蘇州市醫(yī)保局通報了10起欺詐騙保典型案例，曝光了一批定點零售藥店、定點醫(yī)療機構(gòu)以及參保人員。
定點醫(yī)療機構(gòu)：
1、蘇州吳中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)郭尤琴診所
串換診療項目騙取醫(yī)?；鸢?/span>
案例回顧
經(jīng)查，該診所將患者的自費口腔調(diào)節(jié)項目串換成“阻生牙拔除術(shù)”“復(fù)雜牙拔除術(shù)”“根管預(yù)備、填充術(shù)”等醫(yī)?；鹂山Y(jié)算項目進行結(jié)算，騙取職工社會基本醫(yī)療保險基金個人賬戶支出，涉及違法金額2910元。
蘇州市醫(yī)療保障部門處理如下：
?。?）責(zé)令退回騙取基金2910元，處兩倍罰款5820元；
（2）由蘇州市醫(yī)保中心解除與該診所的醫(yī)保定點協(xié)議；
（3）將相關(guān)線索通報市衛(wèi)健部門。
定點零售藥店：
2、蘇州張家港市江洲藥店有限公司
刷卡套現(xiàn)騙取醫(yī)?；鸢?/span>
案例回顧
張家港市醫(yī)療保障部門根據(jù)公安部門移交的線索查實，該藥店采用空劃卡、劃卡后現(xiàn)金退付等手段，套取職工社會基本醫(yī)療保險基金個人賬戶資金，涉及違規(guī)金額4137.04元。
張家港市醫(yī)保部門處理如下：
?。?）責(zé)令退回違規(guī)費用4137.04元，處騙取金額兩倍罰款8274.08元；
?。?）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，且在36個月內(nèi)不再受理定點申請；
?。?）2020年度考核款不予撥付。
3、蘇州常熟市滸浦藥店有限公司
問村分店醫(yī)保違規(guī)案
案例回顧
常熟市醫(yī)保部門根據(jù)審計部門移交的線索查實，該藥店在2020年度虛假入庫大量醫(yī)保藥品，入庫藥品金額266391元，實際采購藥品金額6317.5元，虛假入庫并銷售涉及金額260073.5元，騙取職工社會基本醫(yī)療保險基金個人賬戶支出260073.5元。
常熟市醫(yī)保部門處理如下：
（1）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；
?。?）涉及違規(guī)金額260073.5元予以追回。
4、蘇州工業(yè)園區(qū)新干線壹號藥房有限公司
以藥易藥騙取醫(yī)保基金案
案例回顧
蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)檢察移交的線索查實，該藥店未認真履行查驗配藥證卡責(zé)任導(dǎo)致冒名配藥，且協(xié)助冒名配藥人將醫(yī)保藥品調(diào)換為非醫(yī)保自費藥品，騙取社會基本醫(yī)療保險基金支出1016元。
蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機構(gòu)處理如下：
（1）責(zé)令退回騙取的社會保險金1016元，并處騙取金額兩倍罰款的行政處罰。
?。?）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
5、太倉市人民藥店有限公司
以藥易藥、以藥易物等醫(yī)保違規(guī)案
案例回顧
經(jīng)查，該藥店存在如下違規(guī)行為：將自費藥品進行醫(yī)?？▌澘ńY(jié)算；店內(nèi)留存大量醫(yī)?？?；銷售藥品不按處方明細，隨機串換醫(yī)?？芍Ц兜闹兴庯嬈M行醫(yī)?？▌澘ńY(jié)算；“進銷存”管理混亂，藥品“當歸”、“黨參”等8味中藥飲片醫(yī)保通庫存與實物庫存不符，不符比例為21.08%；未按規(guī)定進行代配藥登記和備案。涉及違規(guī)金額34448.49元。
太倉市醫(yī)療保障部門處理如下：
?。?）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；
?。?）追回醫(yī)保違規(guī)金額34448.49元；
?。?）2021年度考核款不予支付。
6、太倉市開心藥房有限公司
以藥易藥、串換醫(yī)保藥品、
未提供結(jié)算憑據(jù)、冒名配藥、
藥品庫存不符等醫(yī)保違規(guī)案
案例回顧
經(jīng)查，該藥店存在如下違規(guī)行為：將自費藥品串換成醫(yī)?；鹂芍Ц端幤?、串換醫(yī)保目錄內(nèi)藥品劃卡結(jié)算；未向參保人員提供結(jié)算憑據(jù)；未認真核實配藥證卡，導(dǎo)致冒名配藥；藥品“醫(yī)保通”庫存與實物庫存嚴重不符達23.3%。涉及違規(guī)金額2043.56元。
太倉市醫(yī)療保障部門處理如下:
?。?）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；
（2）追回醫(yī)保違規(guī)金額2043.56元；
?。?）2021年度考核款不予支付；
?。?）暫停2名冒名配藥人醫(yī)?？▽崟r劃卡結(jié)算3個月。
7、太倉市仙林藥店有限公司
以藥易藥、串換醫(yī)保藥品、
冒名配藥、藥品庫存不符等醫(yī)保違規(guī)案
案例回顧
經(jīng)查，該藥店存在如下違規(guī)行為：將自費藥品串換成醫(yī)?；鹂芍Ц端幤?、串換醫(yī)保目錄內(nèi)藥品劃卡結(jié)算；未認真核實配藥證卡，導(dǎo)致冒名配藥；藥品“醫(yī)保通”庫存與實物庫存嚴重不符達25.3%。違規(guī)金額844.8元。
太倉市醫(yī)療保障部門處理如下:
（1）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；
（2）追回醫(yī)保違規(guī)金額844.8元；
（3）2021年度考核款不予支付。
參保人員：
8、蘇州張家港市參保人姚某某
涉嫌騙取醫(yī)療保障基金案
案例回顧
經(jīng)查，姚某某系張家港市城鎮(zhèn)退休職工，2006年進行腎臟移植手術(shù)，2017年6月進行血液透析，目前同時享受三類大病中的器官移植抗排異、重癥尿毒癥透析兩項待遇，主要服用“驍悉”、“普樂可復(fù)”兩種藥物進行抗排異調(diào)節(jié)。根據(jù)其實際使用藥量與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算藥量進行比較，2020年1月1日至12月31日期間，其醫(yī)保結(jié)算藥量超出其實際服用藥量，其中驍悉超量108盒、普樂可復(fù)超量127盒，涉及費用215089.60元，其中醫(yī)?；鹬Ц?03001.50元。
張家港市醫(yī)保部門處理如下：
將姚某某涉嫌騙取醫(yī)保基金相關(guān)線索移交公安部門進一步調(diào)查。
9、蘇州市吳江區(qū)參保人陳某某
涉嫌騙取低保邊緣醫(yī)療救助案
案例回顧
蘇州市吳江區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)民政部門移交的線索查實，陳某某系吳江區(qū)民政局認定的低保邊緣人員，于2014年至2018年期間享受醫(yī)保實時救助待遇。在低保邊緣申請及年審過程中，其采取提供虛假收入證明等手段騙取低保邊緣身份，并在此期間享受醫(yī)療救助，涉及金額6萬余元。
吳江區(qū)醫(yī)療保障部門處理如下:
吳江區(qū)醫(yī)療保障部門將該案移送公安部門進一步查處。
10、蘇州市吳江區(qū)參保人沈某某
涉嫌騙取低保邊緣醫(yī)療救助案
案例回顧
蘇州市吳江區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)民政部門移交的線索查實，沈某某系吳江區(qū)民政局認定的低保邊緣人員，于2017至2019年期間享受醫(yī)保實時救助待遇。其子作為家庭成員于2017年、2018年連續(xù)兩年注冊兩家企業(yè)未主動申報，在低保邊緣申請及年審過程中，采取提供虛假收入證明等手段騙取低保邊緣身份，享受醫(yī)療救助待遇1萬余元。
吳江區(qū)醫(yī)療保障部門處理如下:
吳江區(qū)醫(yī)療保障部門將該案移送公安部門進一步查處。
守好老百姓的“救命錢”，嚴打欺詐騙保行為。
來源：蘇州醫(yī)保
拓展知識：蘇州牙齒矯正醫(yī)保
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