前沿拓展：牙齒矯正是全麻嗎
一組口腔麻醉的美圖，想跟大家分享一下~
下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉
下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉區(qū)域
前牙區(qū)浸潤麻醉區(qū)域
上頜腭部解剖結(jié)構(gòu)
上頜腭部麻醉區(qū)域
上頜前磨牙區(qū)
局部麻醉常用藥物
口腔科常用的局麻藥物是普魯卡因（奴佛卡因）和利多卡因（賽洛卡因）。一般病員拔牙多采用2％鹽酸普魯卡因，性穩(wěn)定，煮沸消毒不被破壞。為了增強(qiáng)麻醉果，延長麻醉時間，可加入1：1000腎上腺素約十萬分之一（即100ml普魯卡因中加1：1000腎上腺素1ml ）。但須注意：對患有高血壓、心臟病、甲狀腺毒癥病員及孕婦等，禁用含有腎上腺素的普魯卡因，以用2％利多卡因（Lidocaine xylocaine）較適宜。
口腔局部麻醉方法
（一）牙槽部浸潤麻醉
圖5～1 牙槽部浸潤麻醉
適用于骨質(zhì)疏松的上頜牙槽部的拔牙和牙槽手術(shù)。注射麻醉藥于牙槽的唇（頰）側(cè)和舌（腭）側(cè)的粘膜下或骨膜下，唇（腭）側(cè)注射時，注射針在前庭溝刺入粘膜，針與粘膜約成30～35度角（圖5～1），注意麻藥1～2ml.舌（腭）側(cè)注射時，在硬腭上距牙齦緣0.5～1cm處進(jìn)針，注射麻藥0.5ml.
（二）阻滯麻醉
在神經(jīng)干附近注射麻藥以阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，使該神經(jīng)分布區(qū)獲得麻醉果，稱為阻滯麻醉，適用于骨質(zhì)較致密的下頜骨區(qū)或局部有炎癥及腫脹不宜作浸潤麻醉者。阻滯麻醉在口腔科應(yīng)用較多，由于注射位置一般較深，故須注意嚴(yán)格無菌操作，以免贊成深部感染，引起不良后果，注射麻醉藥前應(yīng)先回抽檢查，以免誤入血管，然后緩慢注入。
上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉 （上頜結(jié)節(jié)注射）：見圖5～2
圖5～2 上頜結(jié)節(jié)注射
腭前神經(jīng)阻滯麻醉 （腭大孔注射）：見圖5～3.
鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉 （節(jié)牙孔注射）：見圖5～4
下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉（下頜孔注射）和舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉：（圖5～5、5～6、5～7）。
針刺麻醉和指壓麻醉在拔牙術(shù)中的應(yīng)用
針麻常用穴位參考
指壓頜前牙：合谷配人中。
拔上頜前磨牙：合谷配四白。
拔上頜磨牙：合谷配下關(guān)。
拔下頜前前牙：合谷配承漿。
肢下頜前磨牙：合谷配大迎。
拔下頜磨牙：合谷配頰車。
拔牙術(shù)：
拔牙適應(yīng)證
1.牙體牙周病不能作保存調(diào)節(jié)的牙齒，如殘根、殘冠、極度松動的牙齒。
2.多生牙、異位牙影響咀嚼功能者。
3.乳牙滯留，影響恒牙萌出者。
4.智齒阻生，反復(fù)引起冠周炎者。
5.外傷后牙冠折斷至齦下或同時有牙根折斷無法修復(fù)者。位于骨折線上的牙齒伴有感染影響骨折愈合者。
6.影響義齒修復(fù)設(shè)計、矯正設(shè)計、按調(diào)節(jié)計劃需要拔除的牙齒。
7.放射調(diào)節(jié)前需要拔除的牙齒。
8.引起身體其它疾病（如風(fēng)濕性心臟病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、腎臟病、上頜竇炎、虹膜睫狀體炎等）可疑的病灶牙，可考慮拔除。
拔牙前應(yīng)慎重考慮的某些全身疾?。喝缦铝幸恍┘膊。瑧?yīng)特別注意其拔牙后果，好是先經(jīng)過有關(guān)科室會診檢查，采取適當(dāng)調(diào)節(jié)措施，再決定是否適于拔牙。
1.血液病 如血友病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫瘢、白血病等伴有凝血障礙，拔牙后可因出血不止而危及生命。如必須拔牙，應(yīng)在住院和內(nèi)科協(xié)作條件下，采取有防治出血措施，然后進(jìn)行拔牙。
2.心血管疾病 如高血壓、心臟病病員，應(yīng)事先了解其病情輕重、性質(zhì)，是否經(jīng)內(nèi)科調(diào)節(jié)得到控制，然后考慮拔牙時機(jī)。決定拔牙時還應(yīng)分別不同情況給予術(shù)前術(shù)后藥物，以防意外。
3.其它慢性病如嚴(yán)重糖尿病、肺結(jié)核、肝腎疾患等病員，應(yīng)經(jīng)內(nèi)科調(diào)節(jié)待病情好轉(zhuǎn)后再考慮拔牙。
4.急性傳染病、口腔粘膜急性炎癥、口腔惡性腫瘤病員在決定調(diào)節(jié)方案前，均不宜拔牙，以免引起病情加重，腫瘤擴(kuò)散等后果。
5.妊娠期 在懷孕前三個月和后二個月內(nèi)，為了避免引起流產(chǎn)和早產(chǎn)，水宜拔牙。婦女月經(jīng)期一般暫緩拔牙。
6.全身健康情況較差，或在饑餓、疲勞、睡眠不足等情況下，好暫緩拔牙。
拔牙術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)者要認(rèn)真檢查核對：①拔那個牙？②為什么拔牙？③現(xiàn)在能不能拔？作到心中有數(shù)，并對病員解釋清楚，解除病員顧慮。
2.調(diào)整椅位，對好光源，使病員位置舒適，手術(shù)野暴露清楚，便于手術(shù)操作。
3.準(zhǔn)備拔牙器械：常用的拔牙器械有牙齦分離器、牙挺、牙鉗和刮匙等（見圖5－8）。拔牙鉗為適應(yīng)牙齒的形態(tài)和部位不同，有各種不同類型，拔牙應(yīng)根據(jù)所拔牙齒選用。
圖5－8 拔牙常用器械
拔牙方法及步驟
1.分離牙齦：用牙齦分離器從齦溝插入，將附著于牙頸周圍的齦組織分離，以免拔牙時造成牙齦撕裂。
圖5－9 牙挺作用方法示意圖
2.挺松牙根：用挺插入牙根和牙槽骨之間，牙挺的凹槽對著牙根面，左手保護(hù)鄰近牙齒，右手持牙挺，以牙槽骨為支點(diǎn)，利用杠桿作用和轉(zhuǎn)動力量，從近中或遠(yuǎn)中部位逐漸挺松牙齒（圖5－9）。
3.拔除患牙：將牙鉗喙準(zhǔn)確放置于患牙的唇舌側(cè)或頰舌側(cè)，使鉗喙與牙齒長軸方向緩慢搖動，隨著牙齒松動度增大，用力向外牽引拔出（圖5－10，圖5－11）。
單根牙牙根呈錐形者
，可以稍加旋轉(zhuǎn)力量拔出。
單根牙牙根呈扁平狀者（如
）和多根牙，應(yīng)避免旋轉(zhuǎn)力，并宜順著牙根彎曲的方向拔出，否則易折斷牙根。
4.斷根拔除出：首先要了解每個牙的牙根數(shù)目和分布情況。拔除斷根時應(yīng)根據(jù)不同情況采取不同方法。如斷根邊緣露于牙槽骨之間，將牙根挺出。斷根位于牙槽窩內(nèi)或部位很深者，則用骨鑿鑿除一部分根周骨壁，形成縫隙，然后插入根挺或根尖挺，將斷根挺出（圖5－12）多根牙折斷牙根尚聚在一起者，可用骨鑿將聯(lián)結(jié)處劈，分成幾個單根，然后分別取出（圖5－13、5－14），上述方法仍難拔出的斷根，可切開并翻起頰側(cè)粘骨膜瓣，鑿除部分頰側(cè)骨質(zhì)，暴露牙根，然后取出斷根，縫合粘骨膜瓣及牙齦。
圖5-12 斷根拔除法示意圖
5.傷口處理及注意事項：牙拔除后，用刮匙刮凈牙槽窩內(nèi)的肉芽組織和異物，搔刮創(chuàng)面使?jié)B血充盈牙槽窩，然后用手指按壓頰（唇）舌側(cè)牙齒齦使其復(fù)位。較大的拔牙創(chuàng)，尚須縫合牙齦。后用消毒紗條或棉卷復(fù)蓋傷口，囑病員將紗條輕咬半小時至一小時至不再出血時，即可吐出。注意紗條不能長時間留置口內(nèi)，以免拔牙創(chuàng)感染。并囑病員在拔牙后當(dāng)天不要漱口，以免洗掉牙槽窩內(nèi)的凝血塊而影響拔牙創(chuàng)愈合。如有縫合線，囑病員在術(shù)后四天左右來復(fù)診時拆除縫線。
拔牙并發(fā)癥的預(yù)防及處理
1.暈厥：在口腔局部麻醉和拔牙術(shù)中，有時出現(xiàn)暈厥，其臨床表現(xiàn)為：面色蒼白、出冷汗、頭暈、胸悶、脈快而弱，心悸、甚至?xí)灥埂Ｒ话愣嗯c精神過度緊張、空腹、休息睡眠不足、體質(zhì)較差有關(guān)。處理方法：立即平臥或頭低足高位，針刺人中、松解衣服腰帶、用棉球蘸少許芳香亞醑或氨水作鼻吸入，一般在短時間內(nèi)即可恢復(fù)。預(yù)防方法：先給病人作好解釋工作，消除緊張顧慮情緒，空腹者囑先進(jìn)食后拔牙，疲倦睡眠不足或體質(zhì)較差者，勸囑病員休息好后，改日再來拔牙。
2.出血：首先要查清出血原因，區(qū)別情況給予不同處理。
局部因素出血：牙齦撕裂造成出血，可縫合牙齦以止血。牙槽小血管破裂出血，可用止血粉、明膠海棉、然后棉卷加壓止血。仍不易止血者可用碘仿紗條填塞，并將其縫合；固定于牙齦上，待24－48小時后逐漸取出。
全身因素出血：如血液病、肝臟病等影響拔牙創(chuàng)出血，除進(jìn)行局部止血外，還須根據(jù)不同病情采取全身調(diào)節(jié)措施，如注射止血藥物、輸血等。
3.干槽癥：是在拔牙后，牙槽窩內(nèi)血凝塊腐敗分解，骨壁裸露，繼發(fā)感染，劇烈疼痛，嚴(yán)重者影響半側(cè)頭痛，夜不能眠，癥狀可持續(xù)10－15天以上。多由于拔牙時創(chuàng)傷較大，時間較長，異物感染等因素所引起的。處理：先用3％過氧化氫液、生理鹽水洗凈傷口，然后用碘仿紗條加丁香油、抗菌素放牙槽窩內(nèi)。同時內(nèi)服鎮(zhèn)痛消炎藥物，保持口腔清潔，每天或隔日換藥一次，可逐漸好轉(zhuǎn)。
阻生牙拔除術(shù)：
臨床分類
手術(shù)操作：基本原則
近中傾斜第三磨牙
第Ⅰ類 第Ⅱ類 第Ⅲ類
手術(shù)的難易程度：A、B及C分類表示阻生牙的位置與第二磨牙的牙冠、牙頸部及牙根的關(guān)系。手術(shù)的難度隨阻生深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類阻生牙與第二磨牙和下頜升支之間的距離相對應(yīng)
阻生深度可通過與第二磨牙的關(guān)系(A、B、C分類，)米估計，同時也表明去骨量。因此，手術(shù)的原則主要取決于阻生深度。如果無須去骨或只需少量去骨，那么也可以直接拔除第三磨牙，但還需同時滿足以下條件：
1．阻生牙的牙冠必須在第二磨牙的頸部或以上。
2．近中部分的阻力必須盡可能的小，例如：近中傾斜的角度愈小愈好。
3．遠(yuǎn)中牙槽骨的邊緣小能阻擋牙冠的脫位
4．冠周有足夠的空間便于牙冠向遠(yuǎn)中方向脫位。
5．牙根必須是短根、融合根或兩根平行，否則必須分根6．牙根不進(jìn)入下頜管。
術(shù)前觀察阻生牙遠(yuǎn)中牙槽嵴的情況。圖a中，可直接拔除；圖b中，則需去除遠(yuǎn)中骨壁或分根
去骨及分根的常規(guī)步驟
注：1．估計阻生深度；2．使用紡錘形的外科車針去除頰側(cè)骨板的阻力；3．使用上述車針沿牙體長軸分根；4．車針末端必須到達(dá)根
例一
a第Ⅱ類，b分類中位阻生。左下頜第三磨牙阻生，位于黏膜下。磨牙后區(qū)切開后，作近中切口，使用12號刀片沿牙齦扇貝狀外形切透齦溝至牙槽嵴頂，避免將齦乳頭切除。圖中近中切口延長至第二前磨牙，便于翻瓣，更好地顯露磨牙后區(qū)的骨質(zhì)
b翻瓣后，阻生牙的(牙合)面位于第二磨牙頸部及其牙槽嵴頂均清晰可見。切割牙體前先去除舌側(cè)骨板以保護(hù)軟組織
c使用紡錘形的車針( Komet - H162A.314)，顯露其大周徑至釉牙骨質(zhì)界。車針末端應(yīng)進(jìn)入牙槽窩內(nèi)壁
d 分牙前應(yīng)認(rèn)真確定分牙溝的位置：沿牙體長軸垂直（牙合）面至根分叉。用上述的車針分牙。切割至牙冠舌側(cè)時應(yīng)格外小心
e分牙已基本完成，遠(yuǎn)中牙片挺松后即可順利取出
f 遠(yuǎn)中牙片取出后即可拔除近中部分。術(shù)后應(yīng)注意牙槽嵴頂?shù)母叨?。保留頰側(cè)骨板很重要，它有利于牙槽窩和第二磨牙牙槽骨的完全重建
g 將皮瓣復(fù)位后，磨牙后區(qū)縫合2針，此處使用的是不可吸收的聚硅酮絲線(4—0)。第一、二磨牙之間縫合1針，以維持楔狀隙內(nèi)齦乳頭的位置并迅速的愈合。輕壓組織至少2 min，使骨膜和骨皮質(zhì)、牙齦和牙骨質(zhì)粘連復(fù)位。作用于軟組織的壓力還能排出氣泡形成良好的血凝塊
h只要有根分叉且近中傾斜程度不大、車針能夠順利進(jìn)入，沿牙體長軸進(jìn)行的正中切割就能順利進(jìn)行。該牙的根間孔尚未完全閉合
例二
a下頜第三磨牙阻生。代表牙槽窩深度的紅線表明從牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界間在近中頰角方向上的距離?？紤]到患者的年齡，阻生牙牙槽窩的近中骨壁較容易以第二磨牙牙根旁的硬骨板為基礎(chǔ)分化再生。因此，該患者第二磨牙牙槽骨修復(fù)重建的預(yù)后較好
b阻生牙（牙合）面上覆蓋的軟組織較完整，牙槽窩與口腔不相通。切口起點(diǎn)應(yīng)位于顳肌嵴黏膜，前庭溝的舌側(cè)，朝向距離第二磨牙遠(yuǎn)中面15 mm外緣處向前切開
c翻開黏骨膜瓣顯露牙槽嵴。圖中已將黏骨膜瓣翻開，在舌側(cè)開窗去骨顯露阻生牙的遠(yuǎn)中頰尖，再通過裝在機(jī)頭上的外科圓鉆去除覆蓋于（牙合）面的骨質(zhì)
d 將牙冠頰側(cè)大部分顯露至釉牙骨質(zhì)界時方能較地認(rèn)識該阻生牙在牙槽窩內(nèi)的位置。根尖片只能顯示該阻生牙在（牙合）面的投影而不能顯示其頰舌向傾斜的情況。在低位舌側(cè)近中阻生時，阻生牙同時與鄰牙牙根的遠(yuǎn)中壁和舌側(cè)骨板相接觸，故舌側(cè)骨板必然較為薄弱甚至被穿透(出現(xiàn)骨開窗)
e由于根分叉較小且較低，第二磨牙牙冠的位置阻礙了車針的正確安放，并且有破壞舌側(cè)骨板的危險。在這種情況下，臨床醫(yī)師從近中頰角開始切割近中部分牙體，這種方法不存在任何風(fēng)險而且只需要短短的幾秒鐘
f 阻生牙仍被遠(yuǎn)中牙槽嵴所阻擋，故去除遠(yuǎn)中部分牙冠，使牙順利向遠(yuǎn)中頰向脫位
g仔細(xì)檢查牙槽窩，用Lucas雙頭刮匙及小的骨鉗去除牙囊組織碎片?？p合黏骨膜瓣前用生理鹽水沖洗拔牙窩
h該阻生牙的拔除有以下三步：①去骨；②解除近中阻力；③水平第三磨牙
解除遠(yuǎn)中阻力。因此順著牙根的彎曲方向可順利拔除該牙而又不會對牙周組織產(chǎn)生破壞
水平第三磨牙
拔除左下頜水平阻生的第三磨牙的示意圖
注：1．以近中頸部水平面為參照測量阻生深度；2．使用長圓鉆去除遠(yuǎn)中骨壁；3．接著用裝在反角機(jī)頭上的紡錘形的車針去骨顯露牙冠的大周徑；4．使用長的紡錘形車針分根，然后用自挺挺松牙根；5．用裂鉆制備一個切跡(紅箭頭所指)，便于遠(yuǎn)中根的順利脫位；6．順著近中根的彎曲方向掏出近中根
切割牙冠
注：a．張口角較小時，即使橫斷牙體后牙冠仍然受阻；b．張口度足夠大時，將車針朝向第二磨牙牙根方向橫斷牙體會更理想；c．若為垂直橫斷牙體，必須擴(kuò)大切割溝以便于牙片向遠(yuǎn)中方向的脫位
第Ⅰ類 第Ⅱ類 第Ⅲ類
骨的因素決定手術(shù)的難易程度。隨著阻生牙在頜骨體內(nèi)阻生深度的增加(A、B及C分類)手術(shù)的難度增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類阻生分類的根據(jù)是第二磨牙和下頜升支之間的距離
女性患者，40歲。第Ⅰ類，A分類。右下頜第三磨牙阻生，口內(nèi)可見部分牙冠。黏骨膜瓣切口設(shè)計為：遠(yuǎn)中切口由距離第二磨牙15 mm或更多處開始向前切開，頰側(cè)切口不超過第二磨牙
使用手機(jī)上的圓鉆顯露牙冠大周徑，遠(yuǎn)中方向顯露至釉牙骨質(zhì)界，頰側(cè)顯露至近中頸部
用縫線穿過舌側(cè)軟組織并將其拉向舌側(cè)，以避免其受損并術(shù)區(qū)視野清晰。切割牙冠前先將牙根挺松。圖示為用合適的牙挺楔入挺松的牙根下面
盡管事先已挺松牙根，但仍無法順利掏出。于是用紡錘形車針擴(kuò)大牙槽窩，操作時應(yīng)緊貼牙槽窩內(nèi)壁。拔出牙根后可見根尖肥大。這通常與牙骨質(zhì)增生有關(guān)，故不能通過
牙挺施以暴力而拔除。術(shù)者應(yīng)盡量避免折裂牙槽窩骨壁
垂直第三磨牙
第Ⅰ類 第Ⅱ類 第Ⅲ類
骨的因素決定手術(shù)的難易程度。隨著阻生牙在頜骨體內(nèi)阻生深度的增加(A、B及C分類)手術(shù)的難度也增加。第Ⅰ、II及第Ⅲ類阻生分類的根據(jù)是第二磨牙和下頜升支之間的距離
切割牙體的過程示意
注：1．以遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界為參照估計具大阻生深度；2．用裝在機(jī)頭上的圓鉆去除遠(yuǎn)中骨質(zhì)以顯露阻生牙（牙合）面；3．顯露牙冠大周徑后，將紡錘形車針指向阻生深度人的部分(牙頸部的遠(yuǎn)中部分)切割牙冠；4．選用合適的牙挺挺出遠(yuǎn)中部分牙片；5．以近中或遠(yuǎn)中牙槽嵴頂為支點(diǎn)挺出牙體；6．需要分根時(根分叉較大或二根相向彎曲)，朝著根分叉方向切割牙冠
女性患者，20歲。右下頜第三磨牙垂直阻生。由于根尖孔未閉合，該牙的拔除并不困難
磨牙后區(qū)的齦組織較少且無的炎癥
切開覆蓋于（牙合）面的黏膜組織顯露出（牙合）面。用合適的牙挺試圖挺出該牙但未獲成功
由于需要分根，故用紡錘形車針沿著牙長軸制備出切割溝，然后用合適的牙挺分開牙冠
先順利地取出近中根，并未破壞皮質(zhì)骨的邊緣
將遠(yuǎn)中根往近中方向脫位
仔細(xì)檢查拔牙窩并刮除牙囊組織
牙根的形態(tài)(兩根相向)是該牙不能順利脫位的主要原因。若使用牙鉗暴力拔除該牙則會造成斷根或牙槽突骨板的折斷
遠(yuǎn)中傾斜第三磨牙
第Ⅰ類 第Ⅱ類 第Ⅲ類
手術(shù)的難易程度主要取決于骨的因素。手術(shù)的難度隨埋伏深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類阻生牙與第二磨牙和下頜升支之間的距離相對應(yīng)
部分遠(yuǎn)中阻生的左下頜第三磨牙的拔除步驟
注：1．以阻生牙遠(yuǎn)中的釉骨質(zhì)文界處為參照估計其大埋伏深度；2．用裝在機(jī)頭上的圓鉆解除遠(yuǎn)中骨阻力，顯露出阻生牙的（牙合）面，然后用同樣的圓鉆解除牙冠大周徑以上的橫向骨阻力；3．使用紡錘形的車針朝向埋伏深的區(qū)域(遠(yuǎn)中面的頸部)切割牙冠；4．用合適的牙挺能順利地挺裂牙冠井挺出牙片；5．用裝在反角機(jī)頭上的紡錘形的車針分根；6．先取出近中根，然后往遠(yuǎn)中方向取出遠(yuǎn)中根
全頜曲面斷層×線片。切割牙冠時應(yīng)經(jīng)過阻生牙遠(yuǎn)中面的牙頸部的釉牙骨質(zhì)交界處
下頜升支前緣的骨吸收區(qū)有利于牙片的取出
去除頰側(cè)部分骨阻力后，用裝在反角機(jī)頭上的紡錘形車針切割牙冠。用柔韌的小拉鉤保護(hù)舌側(cè)的黏骨膜(及舌神經(jīng))
該病例也可以不切割牙冠而拔除。拔牙時，去除了牙根間隔
上頜第三磨牙：檢查與拔除
上頜阻生第三磨牙的主要位置分類。遠(yuǎn)中傾斜與該牙在上頜結(jié)節(jié)內(nèi)正常的萌出路徑有關(guān)
四，手術(shù)方法
為了獲得到上頜結(jié)節(jié)較好的手術(shù)入路需要翻起較大的黏骨膜瓣。
·若術(shù)區(qū)暴露充分，在第二磨牙后的頰側(cè)去骨前應(yīng)將黏骨膜瓣翻起，這樣可以較
好地控制術(shù)中的出血。
·若采用適當(dāng)?shù)睦^，如大而薄且柔韌性好的拉鉤，能更好地保護(hù)黏骨膜瓣。
·術(shù)者應(yīng)根據(jù)手術(shù)的不同階段，控制好不同設(shè)計的黏骨膜瓣的位置。拉鉤的頂端拉向術(shù)區(qū)上方的骨面。
(一)切口
1．磨牙后切口
使用12號刀片切開上頜結(jié)節(jié)：由翼上頜溝開始沿著牙弓的弧形向前切至第二磨牙遠(yuǎn)中面的中央。
若阻生牙埋伏位置較深，切口起點(diǎn)的位置可稍偏向頰側(cè)數(shù)個毫米，以便于更好地翻瓣及顯露上頜結(jié)節(jié)。
2.前庭溝延長切口
使用12號刀片由后往前做溝內(nèi)切口：從第二磨牙遠(yuǎn)中腭角開始經(jīng)過磨牙后切口的終點(diǎn)，循著第二磨牙的頰側(cè)齦溝前行，止于第二前磨牙的遠(yuǎn)中頰角，注意沿牙間乳頭外形而防止將乳頭切除。該溝內(nèi)切口的長度可在大埋伏深度的阻生牙時可翻起足夠的黏骨膜瓣以提供手術(shù)入路。
黏骨膜瓣的設(shè)計。作磨牙后切口(AA)時常用彎刀片由翼上頜溝開始向前切至第二磨牙遠(yuǎn)中面中央的齦乳頭。溝內(nèi)切口(BC)止于第二前磨牙的遠(yuǎn)中頰角
磨牙后切口通常由翼上頜溝底開始循著牙弓的弧形切開
若磨牙后切口起點(diǎn)的位置偏向頰側(cè)則可將黏骨膜瓣翻得更高，但上頜結(jié)節(jié)的后部的顯露會較少
在多數(shù)情況下，延長到前磨牙的溝內(nèi)切口可提供足夠的手術(shù)入路。一般用一種窄的拉鉤的末端(柔軟圓滑的一端)可較好地保護(hù)該黏骨膜瓣
a右上頜第三磨牙阻生，C分類伴輕度近中傾斜。牙囊組織的增厚有利于阻生牙的脫位。第二磨牙的牙槽窩骨壁未發(fā)生吸收。由于牙根已基本發(fā)育完成，故牙無法繼續(xù)萌出。通過×線照片無法判斷腭根存在與否。注意阻生牙于上頜竇之間的關(guān)系
b將磨牙后切口起點(diǎn)的位置稍偏向頰側(cè)，可以更容易地翻起黏骨膜瓣。若術(shù)者認(rèn)為不需要大量去骨的話，則不必做垂直切口，但術(shù)中如果需要也可再補(bǔ)作該切口
c翻起磨牙間的齦乳頭后，再用鈍的牙挺從前往后得翻起齦邊緣，在翻起黏骨膜瓣時要格外小心(注意不要使其撕裂)。骨壁由于牙囊組織增厚的緣故而變薄。顯露牙冠的過程較為順利
d根分叉的存在且牙根基本發(fā)育完成就有可能意味這不可預(yù)料的術(shù)中并發(fā)癥。盡管牙冠已有一定的松動度，但阻生牙仍無法脫位。為避免牙脫位時引起上頷結(jié)節(jié)的骨折，故需要去除更多的遠(yuǎn)中骨質(zhì)
3垂直切口（可選)
若埋伏程度較深，則需要剝離較大面積的骨膜。在溝內(nèi)切口的末端再做垂直切口有利于骨膜的剝離和黏骨膜瓣的翻起，同時也可避免齦組織的撕裂。做垂直切口時可用15號刀片從前庭溝切向磨牙與前磨牙之間的楔狀隙。
可在拔牙的過程中再做垂直切口：顯露阻生牙時需去骨以增加牙的松動度，當(dāng)去骨的范圍較術(shù)前計劃的要大的情況下再做垂直切口。
(二)環(huán)形去骨
牙冠大周徑應(yīng)允分顯露以利于阻生牙的順利脫位，否則易引起較大的骨壓力而引起以下并發(fā)癥：
·阻生牙斷根
·上頜結(jié)節(jié)骨板折斷
·阻生牙遠(yuǎn)中易位
使用裝在機(jī)頭上的長的穿孔圈鉆去除骨皮質(zhì)。當(dāng)轉(zhuǎn)速較慢時，術(shù)者可地控制去骨的量。去骨時應(yīng)通過不施加壓力地上下移動車針而去除上頜結(jié)節(jié)的骨皮質(zhì)。
若手術(shù)入路和視野受到限制，使用圓鉆會比紡錘形的車針，盡管后者的切割深度較大。
術(shù)區(qū)難于直視，但術(shù)者可通過切割骨密質(zhì)和骨松質(zhì)的不同手感來判斷是否已經(jīng)切割到牙體組織。 “
使用車針去除頰側(cè)及（牙合）面的骨質(zhì)顯露出牙冠后，使用銳利的車針擴(kuò)大牙槽窩的遠(yuǎn)中壁超過釉牙骨質(zhì)交界處。此時阻生牙多向遠(yuǎn)中頰側(cè)順利脫位。
(三)拔除阻生牙
拔除上頜第三磨牙一般不需要分根。去除頰側(cè)骨質(zhì)和擴(kuò)大牙槽窩的遠(yuǎn)中壁至牙根后使可嘗試挺出該牙。
因其緊鄰解剖腔隙，嘗試挺出該牙時切忌將阻生牙推向牙根或遠(yuǎn)中方向。
若阻生牙頰向脫位，則可囑患者緊咬牙以便術(shù)者更方便地使用牙挺，同時也將患者咽下拔出的阻生牙的風(fēng)險降至低。使用拔除上頜第三磨牙專用的槍刺狀牙鉗夾緊牙冠完成脫位動作。牙根的形態(tài)常無法預(yù)知，通過使用牙鉗來估計牙牽引脫位的方向較為可取。
使用血管鉗幣和 Lucas刮匙將牙囊碎片清除干凈。用人直徑的圓鉆修整牙槽骨的游離緣。
(四)縫合
生理鹽水沖洗纖槽窩后將黏骨膜瓣復(fù)位。術(shù)者應(yīng)憑借手指的觸診確定沒用銳利的骨尖后方能關(guān)閉拔牙窩。由于血凝塊多能較好的保護(hù)，故拔除上頜第三磨牙的術(shù)后并發(fā)癥較少見。
先縫合瓣的近中部分。先用2針縫合垂直切口，然后單獨(dú)縫合1針將齦乳頭固定回楔狀隙。瓣的遠(yuǎn)中部分用紗布壓迫止血后間斷縫合2針(用不可吸收的縫線合18mm的縫針較為可取)。術(shù)后8 d拆線
拓展知識：牙齒矯正是全麻嗎
還有其他疑惑？想了解更多？可以點(diǎn)擊 【在線咨詢】