前沿拓展：種植牙調(diào)頜
這個(gè)并不是很需要，一般三期左右就可以解決的，種植牙大致分為三個(gè)階段：1、前期準(zhǔn)備時(shí)間：種植牙術(shù)前要做一個(gè)詳細(xì)的檢查，才能決定是否適合種植牙手術(shù)，如是否要拔掉特別松的牙齒、殘根，充填齒，調(diào)節(jié)牙周病去除不良假牙，調(diào)改和糾正不良咬合關(guān)系等。這個(gè)階段所需時(shí)間視各人調(diào)節(jié)情況不同而異；
2、種植牙植入時(shí)間：種植牙植入過(guò)程中，植入一枚種植體的時(shí)間約為10-30分鐘；
3、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間：種植牙術(shù)后還需要一定的恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)一般需要一至六個(gè)月，種植釘即可與牙槽骨緊密愈合。種植釘與牙槽骨融合之后，安裝烤瓷牙冠后即可使用您的種植牙了。
種植義齒因固位支持果理想、美觀舒適、對(duì)鄰牙無(wú)傷害等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為牙列缺損和缺失患者口腔修復(fù)的方法 。然而，傳統(tǒng)的牙種植手術(shù)種植體植入的角度和位置常需在手術(shù)中翻開黏骨膜 瓣后，根據(jù)局部骨組織情況來(lái)確定，受手術(shù)視野、骨內(nèi)重要神經(jīng)血管解剖結(jié)構(gòu)、頜骨生理或病理性吸收等條件限制，種植體植入位置和術(shù)前預(yù)期位置會(huì)發(fā)生偏差，且種植體一旦植入，其位置很難進(jìn)行微調(diào)校 正，因此帶來(lái)諸多手術(shù)和修復(fù)并發(fā)癥。隨著3d打印在各個(gè)行業(yè)的不斷發(fā)展，目前3D打印已經(jīng)應(yīng)用于口腔醫(yī)療的義齒打印、矯正器制作、預(yù)演手術(shù)模型制作、手術(shù)導(dǎo)板制作等領(lǐng)域，將大幅提升口腔醫(yī)療的精度和率。
近年來(lái)，以修復(fù)為導(dǎo)向的牙種植理念的提出，要求種植體的 方向、位置、深度應(yīng)具有一定準(zhǔn)確度從而符合佳修復(fù)要求，并獲得種植體長(zhǎng)期穩(wěn)定性，加之為消除患者恐懼、減少出血、減輕術(shù)后腫脹和減少牙槽骨吸收，近年來(lái)出現(xiàn)了微創(chuàng)不翻瓣牙種植技術(shù) ，都對(duì)術(shù) 者準(zhǔn)確掌控種植體植入三維位置提出了更苛刻的要 求。種植手術(shù)導(dǎo)板是種植術(shù)前應(yīng)用計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)和制 作的輔助工具，用于術(shù)中引導(dǎo)種植窩預(yù)備，是種植體 位置、方向、角度等信息的載體，是術(shù)前設(shè)計(jì)與實(shí)際操作相聯(lián)系的橋梁 。
傳統(tǒng)的種植手術(shù)導(dǎo)板多采 用在石膏模型上的熱壓膜技術(shù)，雖能兼顧上部修復(fù) 果，但卻無(wú)法控制種植體位置，很大程度上依賴醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn) ，偏差也較大。基于口腔錐形 束CT（CBCT）的3D打印種植手 術(shù)導(dǎo)板，則可將包括種植體三維位置、終修復(fù)體輪廓、重要頜骨內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)等信息轉(zhuǎn)移到術(shù)中 ，從而減少手術(shù)并發(fā)癥，以期獲得理想的種植 修復(fù)果。接下來(lái)南極熊著重介紹3D打印技術(shù)的原理及在口腔種植導(dǎo)板制作中的應(yīng)用。
3D打印技術(shù)是以計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制造（CAD/CAM）技術(shù)、激光技術(shù)、計(jì)算機(jī)數(shù)控技術(shù)以及新材料技術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的一種基于計(jì)算機(jī)三維數(shù)字成像技術(shù)和多層次連續(xù)打印技術(shù)制造實(shí)體模型的方法 。目前3D打印技術(shù)已在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，如術(shù)中導(dǎo)航、醫(yī)學(xué)模型制造、器官打印等，其突出特點(diǎn)是不受傳統(tǒng)制造工藝的外形限制，可依據(jù)計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行個(gè)性化產(chǎn)品快速制作。通過(guò)CBCT的放射學(xué)參數(shù)及術(shù)前軟件設(shè)計(jì)信息，快速制作出能夠協(xié)助定位種植體植入位置與方向的種植手術(shù) 導(dǎo)板 就是其技術(shù)實(shí)體化的好體現(xiàn)。自1987年Edge等率先設(shè)計(jì)和制作了第1個(gè)種植外科導(dǎo)板后，3D打印種植導(dǎo)板得到快速發(fā)展。
2在口腔種植導(dǎo)板制作中的應(yīng)用
2.1 3D打印種植手術(shù)導(dǎo)板的制作過(guò)程
因CBCT 常不能一次性獲取的牙齒及軟組織表面形態(tài)數(shù) 據(jù)， 2008年Steenberghe等首先提出二次CT掃描程序：
1.第1次掃描時(shí)患者需佩戴含有散在顯影點(diǎn)的放射導(dǎo)板，掃描時(shí)其在正確位置上完全就位；
2.第2次將放射導(dǎo)板單獨(dú)固定在CBCT機(jī)上進(jìn)行掃描，使前后兩次導(dǎo)板的位置和方向一致，再利用顯影點(diǎn)影像重合技術(shù)將兩者重合，圖像導(dǎo)入三維圖3.像設(shè)計(jì)軟件中，這樣就能在電腦中實(shí)現(xiàn)患者骨組織和軟組織的三維重建；
4.然后，在設(shè)計(jì)軟件中描繪出重要的神經(jīng)血管解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)行模擬種植設(shè)計(jì)，確定手術(shù)方案和種植體類型及植入位置、方向、深度，并確定種植導(dǎo)板開孔的位置及高度；
5.后，打印制作出終的種植手術(shù)導(dǎo)板，通過(guò)樹脂層層固化堆疊，形成一個(gè)帶有圓柱孔洞的樹脂導(dǎo)板，再將金屬鈦套環(huán)輕擊固定于孔洞內(nèi)，即完成導(dǎo)板制作。這種手術(shù)導(dǎo)板制作方法被學(xué)者們廣泛認(rèn)可，取得了良好的臨床果，已有大 量的關(guān)于此類導(dǎo)板應(yīng)用的研究報(bào)道 。
2.2 3D打印種植手術(shù)導(dǎo)板類型3D打印種植外科導(dǎo)板按支持形式可分3種類型：
①牙支持式導(dǎo)板： 手術(shù)導(dǎo)板直接固定于缺牙區(qū)鄰牙上，用于單個(gè)或少 量牙齒缺失患者，可進(jìn)行微創(chuàng)不翻瓣種植手術(shù)，適合于初學(xué)者和小間隙種植；
②黏膜支持式導(dǎo)板：在充分了解骨量和黏膜情況的前提下，將導(dǎo)板直接固定于缺牙區(qū)牙槽嵴頂黏膜上，適用于連續(xù)多牙缺失的患者，通過(guò)導(dǎo)板的引導(dǎo)經(jīng)黏膜鉆孔，用以確定種植體的位置，環(huán)切牙齦后逐級(jí)備洞，終植入種植體， 可減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)后反應(yīng)，適用無(wú)牙牙合患者或不 翻瓣種植手術(shù)；
③骨支持式導(dǎo)板：導(dǎo)板組織面直接固定于缺牙區(qū)頜骨骨面上，適用于缺牙多、有骨缺損或不確定的病例，需要常規(guī)翻瓣，應(yīng)采用此類手術(shù)導(dǎo)板可減少誤差，并及時(shí)進(jìn)行骨增量手術(shù)，且常需側(cè)方皮質(zhì)骨釘進(jìn)行輔助固位。此外，為增加手術(shù)導(dǎo)板穩(wěn)定性，除精密要求外，還需跨度長(zhǎng)，且金屬管長(zhǎng)度及黏膜厚度應(yīng)預(yù)知，以確定擴(kuò)孔鉆鉆骨深度。
2.3 3D打印種植手術(shù)導(dǎo)板的優(yōu)點(diǎn)
3D打印手術(shù)導(dǎo)板在制作前通過(guò)專用軟件對(duì)CBCT的DICOM原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入，可在術(shù)前對(duì)種植區(qū)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。 術(shù)者通過(guò)CT信息的三維重建可充分了解患者種植 區(qū)域的骨量和重要的組織位置，測(cè)出嵴頂距離上頜竇和下牙槽神經(jīng)管等重要解剖結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)，再根據(jù)具體情況設(shè)計(jì)手術(shù)方案，決定翻瓣類型和是否同期行骨增量手術(shù)，比較幾種術(shù)式的優(yōu)劣，以期達(dá)到佳修復(fù)果；然后進(jìn)行模擬手術(shù)，放置所需合適種類和尺寸的種植體，觀察其植入位置和方向，上部修復(fù)空間及其與對(duì)頜牙和鄰牙的關(guān)系。
通過(guò)這樣詳盡個(gè)性化的術(shù)前規(guī)劃，便于良好的醫(yī)患溝通，可將術(shù)者思路可視化地向患者及其家屬展示，獲得大的理解 和配合，同時(shí)也簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間，在一定程度上減少了術(shù)中的技術(shù)依賴及手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)，提高種植的 。此外，通過(guò)CBCT數(shù)據(jù) 分析可直觀地了解術(shù)區(qū)骨密度情況，骨密度過(guò)低時(shí)種植體初期穩(wěn)定性略小，骨密度過(guò)高時(shí)對(duì)于種植備洞有一定影響。同時(shí)，設(shè)計(jì)軟件還可通過(guò)調(diào)節(jié)上部修復(fù)結(jié)構(gòu)，確定上下咬合關(guān)系以及牙合力分布狀況 ，以期獲得佳的修復(fù)功能與美學(xué)果。根據(jù)以上參數(shù)設(shè)計(jì)并打印制作出的種植導(dǎo)板，主要適用于種植體需避開重要神經(jīng)血管者、多顆種植體要求種植角度一致者、骨量不足又不接受植骨者及需種 植修復(fù)者，增加了種植義齒的適應(yīng)證范圍。
2.4 3D打印種植導(dǎo)板的缺點(diǎn)
3D打印種植導(dǎo)板的設(shè)計(jì)、加工和制作需采用設(shè)計(jì)軟件和特殊機(jī)器，過(guò)程煩瑣，每個(gè)環(huán)節(jié)的偏差均可影響種植導(dǎo)板就位及穩(wěn)定性，而各種誤差相互影響和疊加，會(huì)在種植體根部逐步放大，終直接影響種植體實(shí)際植入的度 。其中模型的三維重建、CT數(shù)據(jù)與二次掃描 的數(shù)據(jù)配準(zhǔn)更是直接影響到種植導(dǎo)板的快速加工和 技術(shù)應(yīng)用。Verhamme等 將其用于無(wú)牙牙合患者發(fā)現(xiàn)，該方法引導(dǎo)種植體植入后的實(shí)際位置與術(shù)前計(jì)劃的種植體位置基本一致，但頰舌向的偏差相對(duì)，可能是由于口腔內(nèi)黏膜等軟組織具有可讓性的原因，從而導(dǎo)致實(shí)際種植導(dǎo)板在戴入時(shí)出現(xiàn)頰舌向的微動(dòng)移位，造成實(shí)際與虛擬植入位置存在差 異。
Pettersson等研究結(jié)果顯示，種植體肩臺(tái)平均誤差為0．80mm，根部平均誤差為1．09mm，角度 平均誤差為2．26°。Schneider等研究發(fā)現(xiàn)，種植體頸部平均誤差為1．07mm，根部平均誤差為1．63mm。因此，無(wú)論何種原因?qū)е碌木臀患胺€(wěn)定性欠佳，先受到影響的就是種植體整體角度的偏離。當(dāng)種植導(dǎo)板前段就位欠佳時(shí)，種植體植入后近遠(yuǎn)中向的誤差會(huì)增大；導(dǎo)板在頰舌向就位欠佳時(shí)，種植體植入后頰舌向的誤差會(huì)較；深度的控制以擴(kuò)孔鉆的標(biāo)記點(diǎn)為參考，種植導(dǎo)板就位欠佳時(shí)會(huì)導(dǎo)致種植體植入深度不足。值得一提的是Komiyama等研究結(jié)果顯示準(zhǔn)確度好的是深度。 此外，種植手術(shù)導(dǎo)板會(huì)阻礙種植鉆頭水冷降溫果， Yong等研究應(yīng)用種植外科導(dǎo)板術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，種植失敗多發(fā)生在種植體長(zhǎng)度超過(guò)10mm的病例，可能是因?yàn)榇魅雽?dǎo)板不利于種植窩預(yù)備時(shí)熱量的散發(fā)，使過(guò)深部位冷卻不足，導(dǎo)致頜骨過(guò)熱壞死而造成種植失敗。另外，受張口度的限制，后牙種植導(dǎo)板會(huì)妨礙鉆頭的操作，加之種植總體費(fèi)用的增加、患者對(duì)CT的放射劑量的顧慮等諸多因素使得3D打印種植導(dǎo)板目前還不能做到常規(guī)應(yīng)用。
3D打印種植導(dǎo)板提高了種植體植入的度，簡(jiǎn)化了手術(shù)方案，既減小了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、縮短了手術(shù)時(shí)間，又了修復(fù)體的咬合功能和美學(xué)果，尤其是對(duì)于復(fù)雜且植入要求較高的患者來(lái)說(shuō)更有使用價(jià)值，但同時(shí)也應(yīng)看到其度確有不足，故至少應(yīng)2mm區(qū)以避免傷及重要解剖結(jié)構(gòu)。隨著近年來(lái)口內(nèi)掃描的應(yīng)用和數(shù)據(jù)度的提高，種植專用軟件的不斷更新以及高精度的快速成型設(shè)備的研發(fā)，種植手術(shù)導(dǎo)板的設(shè)計(jì)制作度不斷提高。目前， 3D打印種植導(dǎo)板的設(shè)計(jì)與制作技術(shù)主要由國(guó)外專業(yè)公司壟斷并已商品化，而國(guó)內(nèi)多處于開發(fā)和研究階段，絕大多數(shù)的種植手術(shù)還僅憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)或僅依靠傳統(tǒng)簡(jiǎn)易種植導(dǎo)板引導(dǎo)手術(shù)，因此需積極自主研發(fā)3D種植導(dǎo)板打印技術(shù)，并進(jìn)一步提高導(dǎo)板的性，推動(dòng)國(guó)內(nèi)牙種植技術(shù)的發(fā)展和普及，讓更多的患者受益
文章部分來(lái)源：湯雨龍，惠瑞宗，曹志強(qiáng)，柳云恩，張曉東， 侯明曉
拓展知識(shí)：種植牙調(diào)頜
制圖的本事要是有十分之一用在牙齒保護(hù)上就好了，不過(guò)牙醫(yī)們確實(shí)也應(yīng)該學(xué)學(xué)了，這很重要第一張的右下七已經(jīng)劈裂，導(dǎo)致的息肉，盡快拔除，至于后期鑲不鑲牙倒是可以斟酌。拔牙費(fèi)用應(yīng)該不高，在200元左右。你畢竟也缺失過(guò)牙，應(yīng)該知道缺失牙的感受。
第二張，左下的殘根好拔除，不過(guò)就你如此年輕，周圍牙齒俱已牙齦萎縮至二度，能不能做到拔除智齒，每半年看一次牙醫(yī)，只是針對(duì)現(xiàn)有天然牙做一個(gè)養(yǎng)護(hù)，比如洗牙、刮治。當(dāng)然，智齒既然拔除了，何不順帶將殘根拔除。畢竟是傳導(dǎo)麻醉，可以一針麻醉打兩只鳥了。不過(guò)保留也是可以的，如果你擔(dān)心費(fèi)用，殘根尚可作為間隙保持物
第三張圖其實(shí)和第一張一樣，甚至可以不用發(fā)，就可以知道，你這一側(cè)因?yàn)橄卵老⑷饩壒剩Ｄ瓴挥?，?dǎo)致咀嚼對(duì)牙齒的自潔作用缺如，牙齒上自然就會(huì)堆積很多排溢過(guò)來(lái)的食物和唾液腺的結(jié)晶
第四張圖就是一個(gè)缺失牙危害的典型圖例，因?yàn)橄骂M缺失，上頜牙對(duì)應(yīng)缺隙出下垂，這是一種人體正常的代償現(xiàn)象，但這種代償現(xiàn)象容易導(dǎo)致對(duì)頜牙齒塞牙，你應(yīng)該有感覺(jué)。而塞牙后還會(huì)繼續(xù)導(dǎo)致食物滯留的齲齒，
如果想整體調(diào)節(jié)到的地步，因?yàn)椴恢滥愕乃诔鞘校蜔o(wú)法確定當(dāng)?shù)叵M(fèi)水平，但缺失牙需要做種植牙（右下的殘根因?yàn)轭M間距離過(guò)低不可以做了）總費(fèi)用在25000左右。這其中包括洗牙、拔牙、調(diào)頜、種植牙，的費(fèi)用。
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