前沿拓展：上頜種植牙
五．種植義齒分類
種植義齒有許多分類方法，一般按種植部位、種植方法、種植材料、種植體形態(tài)和種植義齒的功能等進(jìn)行分類，迄今尚無一個(gè)令人滿意的分類方法。從修復(fù)學(xué)角度來看，根據(jù)缺牙多少及種植義齒上部結(jié)構(gòu)的連接方式可將種植義齒分為五種類型：
1. 全頜種植義齒(Spieckmann分四類)
Ⅰ類：可摘式種植義齒，2個(gè)種植體，桿卡固位為主；
Ⅱ類：可摘式種植義齒，3—5個(gè)種植體，桿卡固位為主；
Ⅲ類：可摘式種植義齒，3—5個(gè)種植體，桿卡固位為主，固位桿有延長臂；
Ⅳ類：固定式種植義齒，4—7個(gè)種植體，上部結(jié)構(gòu)有鑄造支架，螺栓固位，屬可拆卸固定義齒。
2. 局部種植義齒
1）單個(gè)牙缺失種植義齒：上頜唇側(cè)頸緣，下頜防咬合創(chuàng)傷。
2）種植基牙固定義齒（橋）：2個(gè)以上種植基牙，減徑。
3）種植基牙和天然牙聯(lián)合固定義齒。
六．種植材料
一種植材料性能要求
l口腔組織對材料有較好的耐受性，不產(chǎn)生支持骨的吸收；
2對體液有抗腐蝕性，能長期保持所需的機(jī)械性能；
3必須無毒，有較好的生物相容性；
4材料與骨組織應(yīng)有較好的生物力學(xué)適應(yīng)性。
二金屬材料
1金：
金可以認(rèn)為是早應(yīng)用的生物材料之一。早在1565年，Petronius便采用金作為骨代用品，無論是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)條件下，還是細(xì)胞學(xué)篩選實(shí)驗(yàn)及至縣終用于人體。全都顯示其無比優(yōu)良的生物相容性。這與金的化學(xué)防性以及無毒性分不開。此外，金的延展性好，至今，許多高級的種植體系統(tǒng)，如Branemark種植體中部分配件仍采用金或鉑的合金來制造。
2316L人體不銹鋼（鐵一鉻一鎳合金）：
不銹鋼應(yīng)用于骨代用品的歷史比較長，可追朔到1912年。不銹鋼是鐵基耐蝕合金。它具有腐蝕率低，生物適應(yīng)性較好和經(jīng)濟(jì)便宜等優(yōu)點(diǎn)，但它硬度低（維氏硬度165），極限抗拉（張）強(qiáng)度、屈服強(qiáng)度和疲勞強(qiáng)度均低，易于變形或折斷。目前尚有一些種植體系如VitreousCarbon種植體和穿下頜骨種植體的一部分仍采用不銹鋼作核心，外面用純碳或羥基磷灰石涂層。
3鑄造鈷鋁合金：
該合金起用于1936年，是鈷基耐蝕合金，商標(biāo)名為Vitallium，又可簡稱為鑄鈷合全（以區(qū)別于鍛鈷臺(tái)金）．鈷基合金的硬度，極限抗拉（張）強(qiáng)度，屈服強(qiáng)度和疲勞強(qiáng)度均高．鑄鈷臺(tái)金的腐蝕疲勞強(qiáng)度亦高．它的再鈍化速度高，腐蝕率低。但它的毒性在體外試驗(yàn)中較不銹鋼大，對鈷過敏者可導(dǎo)致種植失敗。目前國際上僅有少數(shù)種植體如骨膜下種植體采用鑄鈷合金．國內(nèi)采用鍛鈷合金取代黃金做種植體橋架．既可降低成本，亦可取得很好果。
4鈦及合金：
鈦用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域僅40余年歷史（1951Leventhal），1957年Donuns博士首先在矯形外科領(lǐng)域中應(yīng)用鈦。不久鈦也成為口腔種植材料之一。目前鈦純度可達(dá)99～100％，鈦質(zhì)輕、彈性模量低，對震動(dòng)的減幅力大，硬度、極限抗拉（張）強(qiáng)度、屈服強(qiáng)度和疲勞強(qiáng)度均高，其腐蝕疲勞極限亦高。更主要的是鈦的鈍化性能極好。
鈍化指金屬在體液中迅速氧化，在表面形成一層薄的、致密的，難溶的有晶體結(jié)構(gòu)的氧化物。這層氧化物稱為氧化膜。由于鈍化膜的保護(hù)，金屬繼續(xù)氧化的速度減慢。也就是說鈍化膜的形成就是金屬耐防蝕性的來源。鈦形成氧化物的速度相當(dāng)快，在含氧的環(huán)境下，被破壞的氧化層會(huì)立即得到修補(bǔ)。這種功能是鈦在電化學(xué)次序表中的位置所決定的。鈦的高抗破壞能力表現(xiàn)在其鈍化區(qū)不可能產(chǎn)生腐蝕。據(jù)Branemark的理論，正是由于鈦表面牢固的氧化層使鈦具有了非金屬的特性。因?yàn)殁佉唤M織界面中僅僅是氧化層與細(xì)胞和體液間形成的化性結(jié)合。因而，鈦具有良好的生物相容性。
三陶瓷材料
陶瓷作為口腔種植材料已有20年的歷史。由于陶瓷強(qiáng)度較高、耐腐蝕、無毒、能很好地被口腔組織接受等特點(diǎn)，近幾年發(fā)展很快，但隱患的脆性又是它的致命弱點(diǎn)，同樣也限制了它在牙種植領(lǐng)域的廣泛使用。
目前，生物陶瓷大體分為以下三類：
①接近惰性（inert）的材料。代表性的是氧化鋁陶瓷。
②表面活性陶瓷：指那些在生理環(huán)境中具有化學(xué)活性的陶瓷。它們具有在組織和種植體之間刺激化學(xué)性結(jié)合的能力。這類材料有；致密羥基磷灰石，表面活性玻璃，玻璃陶瓷和表面活性復(fù)合物。
③能完全被吸收的陶瓷材料如磷酸三鈣或由它制成的陶瓷、這類陶瓷較氧化鋁陶瓷具有更好的生物相容性，植入體內(nèi)初期，由于孔隙小具有較好的機(jī)械強(qiáng)度，但隨著被吸收其強(qiáng)度便下降。
由于人工牙根需要的強(qiáng)度較大，氧化鋁陶瓷具有一定的優(yōu)勢，氧化鋁分為單晶和多晶二類。前者的機(jī)械強(qiáng)度更大，但加工極為困難，同時(shí)極易污染，術(shù)前要注意嚴(yán)格的清洗，采用干熱消毒。鈣磷陶瓷具有很好的生物活性，但強(qiáng)度低，脆性大，易發(fā)生斷裂，目前多以涂層形式出現(xiàn)。
四碳素材料：
碳是一種化學(xué)惰性物質(zhì)，在生理環(huán)境下具有較高的穩(wěn)定性。無生物降解作用。玻璃碳牙根是研制較早，應(yīng)用較久的一種碳素材料。碳材料脆弱，沒有金屬那樣的機(jī)械變形作用。因此較易折斷。
五高分子材料：
高分子材料的種植牙根彈性模量低。材料在生理環(huán)境下的降解作用常會(huì)導(dǎo)致種植終失敗。
六復(fù)合材料：
復(fù)合材料具有較好的骨適應(yīng)性。人工牙根復(fù)合材料包括二種主要形式，一種為混合法，如甲基丙烯酸甲留一無機(jī)骨一發(fā)泡劑混合物。這種材料的彈性模量比金屬、陶瓷等材料低，應(yīng)力分布較好，但疲勞強(qiáng)度也低，是它的很大弱點(diǎn)。
復(fù)合材料目前研究、應(yīng)用多的是涂層技術(shù)。該方法通常以機(jī)械性能良好的金屬或致密氧化鋁為核心，表面涂層多為生物相容性優(yōu)良的生物玻璃或生物陶瓷。但以相同材料復(fù)合的也為數(shù)不少，如鈦芯表面鈦漿涂層；致密氧化鋁為核，多孔氧化鋁涂層等。目的為了增加其種植體表面孔徑，從而擴(kuò)大表面積，以利于骨組織生長和加強(qiáng)報(bào)固位力。涂層技術(shù)包括燒結(jié)涂層、沉積涂層和噴涂法法三類，其中又以燒結(jié)涂層和等離子噴涂二種方法應(yīng)用多。
七．常見種植體體系：
－骨內(nèi)種植體：
1葉片狀種植體：
首先由Unkow推薦，早期采用CrNiva合金，以后亦使用鈦合全、氧化鋁或玻璃碳等材料．葉片狀種植體主要適合于單個(gè)牙的義齒修復(fù)．也可用于全口無牙頜患者。葉片狀種植作為間接骨界面，10年一般在50％左右，目前應(yīng)用較局限。
2氧化鋁種植體：
氧化鋁種植體包括單晶和多晶氧化鋁二類。單晶氧化鋁種植體呈透明狀，又稱生物玻璃，具有良好的生物相容性。該種植體僅適合于單牙置換或作為下頜骨后區(qū)部分固定義齒的遠(yuǎn)端橋基，一般不宜用于上頷部分義齒或全口無牙頜患者。
多晶氧化鋁種植體的代表為Tubinsen種植體系統(tǒng)。該種植體表面有微孔、目的是讓骨細(xì)胞向內(nèi)生長。種植體外形似自體牙根，有不同直徑型號(hào)供選擇，僅適合在上、下頜個(gè)別牙缺失的修復(fù)，不主張用于全口無牙頷。
3TCP種植體
TCP種植作為圓柱形，以鈦材為核，表面噴涂一層厚約0.2mm的磷酸三鈣復(fù)合物。該種植體的創(chuàng)始人Riess認(rèn)為這層具有生物活性的磷酸三鈣可以逐漸被新骨所取代而形成真正的種植體一骨性結(jié)合。
該種植體屬兩期種植體：一期手術(shù)時(shí)強(qiáng)調(diào)精細(xì)、減小創(chuàng)傷的操作。二期手術(shù)的時(shí)間通常在3－6個(gè)月后，必須在X片檢查證實(shí)種值體，與骨組織已發(fā)生“融合”時(shí)，才可進(jìn)行。TCP種植體適合干下頜骨無牙或部分缺牙種植義齒修復(fù)。
4ITI種植體
ITI種植體是瑞士Schoeder和Suiter于1994年研制的。也為鈦材制造，表面以鈦漿噴涂。屬型種植體。它的大特點(diǎn)是骨結(jié)合部為中空柱狀結(jié)構(gòu)，在肩部及柱體上有橫孔以利骨組織長久。ITI種植體僅適用于下頜骨。
二骨膜下種植體
骨膜下種植體是指位于骨膜下，騎蹲在齒相峙和基骨表面的網(wǎng)架狀種植體。該種植體具有較長的應(yīng)用歷史，早在本世紀(jì)40年代由Gershkoff和Goldberg介紹并發(fā)展起來，至今在許多嚴(yán)重萎縮的下頜骨仍在使用。該種植體長用的材料為鑄粘合金，也可在其表面噴涂氧化鋁、陶瓷等。骨膜下種植體主要用于上、下頜全口無牙患者，下頜果更佳．骨膜下種植體待別適合那些齒相說高度不足，無法選擇骨內(nèi)種植體的患者。
三穿下頜骨種植體
穿下頜骨種植體是經(jīng)下頜骨干線貫通整個(gè)下頜骨體而垂直穿入口腔的一種固定種植體。在下頷骨下級有一個(gè)固定用的骨夾板，采用多個(gè)短釘固定。承擔(dān)義世橋基的長河則由下頷骨下線經(jīng)整個(gè)下頜骨垂直穿入口腔。這種種植體比較適合于牙槽格嚴(yán)重吸收的全口無牙患者。是由荷蘭學(xué)者Bosker于1986年首先報(bào)道。
八．種植體系的組成：
1種植機(jī)
2種植體
種植體固位釘（固位釘、覆蓋螺絲）
種植體基樁（基樁、中心螺絲、愈合帽）
種植體橋柱接圈（橋柱接圈、固定螺絲）
3種植體外科器械
鈦鑷、基樁固定鉗、固定扳手、基樁量尺、方向指示器、骨旋刀、長螺絲扳手、長六方扳手、短螺絲扳手、短六方扳手、種植體扳手、固位釘連接器、鈦測量齒、牙齦環(huán)切刀、鈦工具架、鈦盤、鈦盒、不銹鋼盤、1#裂鉆、2#裂鉆、分離器、球鉆、導(dǎo)航鉆、肩臺(tái)鉆、愈合帽安裝器、覆蓋螺絲安裝器、對角連接器。
4種植義齒修復(fù)器械
取模柱、替代體、固定針、短六方扳手、套筒扳手、小螺絲扳手、中螺絲扳手、大螺絲扳手九．種植義齒及手術(shù)的適應(yīng)證：
1種植義齒適應(yīng)證
1)個(gè)別牙缺失：
鄰牙完好無損、不愿磨除牙體組織的患者；
2)少數(shù)牙缺失：
不習(xí)慣活動(dòng)義齒、不愿磨牙作固定義齒、咬合關(guān)系正常的患者；
3)多數(shù)牙缺失的肯氏Ⅲ、Ⅳ類：
常規(guī)采用可摘部分義齒修復(fù)，采用固定修復(fù)則橋體跨度大，種植義齒修復(fù)采用聯(lián)合天然牙混合種植固定修復(fù)；
4)游離端缺失肯氏Ⅰ、Ⅱ類：種植體、天然牙混合橋
5)全口牙列缺失：覆蓋式全口義齒
6)頜骨缺損常規(guī)方法失敗者：種植體增加固位力
7)正畸調(diào)節(jié)支抗
2種植義齒禁忌證
1)全身因素
①心血管：冠心、風(fēng)心、先心
②血液：血友、貧血、再障、白血病
③內(nèi)分泌：甲亢、糖尿、類風(fēng)濕
④泌尿：腎炎
⑤神經(jīng)：精神、癲癇
⑥代謝障礙
⑦對鈦金屬過敏
⑧精神緊張不合作
2)局部因素
①牙齦、粘膜?。罕馄教μ\、復(fù)發(fā)性口炎、口腔白斑
②牙周病
③骨質(zhì)和量
④頜骨疾?。耗[瘤、囊腫、血管瘤、骨髓炎、鼻竇炎
⑤缺失牙區(qū)矩離：不應(yīng)少于高10mm，寬8mm
⑥嚴(yán)重錯(cuò)咬合、緊咬牙、夜磨牙癥、不良習(xí)慣
3種植手術(shù)的適應(yīng)證
以下情況的患者，可以接受種植體修復(fù)
(1)缺失1個(gè)牙、多個(gè)牙、全部牙的患者；
(2)戴用傳統(tǒng)固定、可摘、全口義齒有困難者，如固位不良、功能較差者；
(3)因種種原因，不能用傳統(tǒng)修復(fù)方法修復(fù)或用傳統(tǒng)方法修復(fù)較困難者；
(4)對義齒的美觀、功能有特殊要求者；
(5)義鼻、義耳、假顏面及助聽器等需要用種植體來固位者。
上述患者還必須完全具備以下幾個(gè)條件：
(1)身心健康的成年人，骨、牙齒發(fā)育已定型者；
(2)頜骨、牙槽骨手術(shù)、外傷、拔牙后至少3個(gè)月后，骨質(zhì)良好者；
(3)口腔軟組織無炎癥、病損者；
(4)患者本人強(qiáng)烈要求，經(jīng)濟(jì)條件許可者。
4手術(shù)時(shí)機(jī)
各類患者接受種植手術(shù)時(shí)機(jī)是不同的。一般來講，通常應(yīng)在拔牙、牙槽骨手術(shù)或輕型外傷后至少3個(gè)月以上，骨缺損處恢復(fù)、骨質(zhì)較致密時(shí)方可考慮種植手術(shù)；如果外傷伴有頜骨骨折，接受種植手術(shù)的時(shí)間應(yīng)適當(dāng)推后，一般為6個(gè)月，待骨折愈合、骨痂吸收穩(wěn)定后才能進(jìn)行；對于游離移植骨后需作種植體修復(fù)者，必須在植骨后十個(gè)月左右，大部分移植骨被新骨代替、新的哈佛氏系統(tǒng)形成后才能進(jìn)行；帶血管骨移植因能及時(shí)建立移植骨的血液供應(yīng)，骨的愈合與骨折愈合相似，植骨同時(shí)植入種植體，在接骨端愈合的同時(shí)，可以同期完成種植體界面的骨融合；惡性腫瘤術(shù)后患者，應(yīng)在完成放射調(diào)節(jié)后1年，經(jīng)復(fù)查無腫瘤復(fù)發(fā)跡象時(shí)慎重接受種植體修復(fù)。
另外，種植手術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)好選在氣候涼爽的季節(jié)，以避免天氣炎熱容易造成感染；女性患者應(yīng)避開月經(jīng)期接受手術(shù)，以免術(shù)后出血過多；患有輕度貧血、凝血機(jī)制障礙的患者，應(yīng)先進(jìn)行對癥調(diào)節(jié)，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)；輕度高血壓、冠心病等患者應(yīng)先進(jìn)行調(diào)節(jié)，待癥狀、指標(biāo)恢復(fù)正常后再行手術(shù)，以免發(fā)生意外。
5患者年齡
一般來講，種植手術(shù)本身并無特殊的年齡限制；但是，年齡過小的患者，骨骼、牙齒尚未完全發(fā)育成型，不適合接受種植義齒修復(fù)；而年齡過大的患者，一般多為體弱多病、生活難以自理，無法承受手術(shù)創(chuàng)傷的痛苦或無法種植義齒修復(fù)后的保健和復(fù)診。所以大多數(shù)年齡在20～70歲的患者從理論上講只要沒有外科手術(shù)的禁忌證者可接受種植修復(fù)。
但是，由于種植義齒修復(fù)是一系列較為復(fù)雜、性的修復(fù)，患者不可能口內(nèi)每缺一個(gè)牙就去醫(yī)院作一次種植手術(shù)，因?yàn)檫@樣不僅會(huì)使自己承受多次手術(shù)痛苦、增加了就診次數(shù)、加重了醫(yī)療費(fèi)用，而且也給醫(yī)生的修復(fù)設(shè)計(jì)造成了一定困難。因此，在目前醫(yī)療水平下，醫(yī)生一般都較為慎重地為患者選擇種植義齒修復(fù)，大多是選擇全牙列缺失的患者或個(gè)別牙缺失而余留牙健康的患者；而像許多中年患者(年齡多為40～60歲)，口內(nèi)牙齒因齲病、牙周病的影響，不是齲損、就是松動(dòng)，并且病情發(fā)展迅速，口腔情況處于極不穩(wěn)定時(shí)期，所以對于這一年齡段的患者應(yīng)根據(jù)口腔情況來確定是否進(jìn)行種植修復(fù)。
6患者心理狀態(tài)
患者的心理素質(zhì)狀況是否穩(wěn)定、健康對于他們能否接受種植義齒修復(fù)及修復(fù)果有著密切的關(guān)系；因?yàn)榉N植義齒是一套計(jì)劃性很強(qiáng)的性修復(fù)，不僅需要醫(yī)務(wù)人員的精心檢查、設(shè)計(jì)、制作，而且需要患者在經(jīng)濟(jì)上、時(shí)間上、信心上高度配合，才能達(dá)到滿意的修復(fù)果。
種植醫(yī)師應(yīng)首先對患者的年齡、性別、職業(yè)、家庭狀況、受教育程度、經(jīng)濟(jì)能力、既往病史、家族史等基本情況進(jìn)行了解；然后應(yīng)通過患者的敘述，了解要求作種植義齒的原因；通過的口腔檢查及原有義齒修復(fù)情況、使用果的檢查，作出正確診斷及客觀的評價(jià)；并了解患者對種植義齒的認(rèn)識(shí)程度、對種植義齒的理想要求是否實(shí)際以及對種植義齒利弊的反應(yīng)；還需向患者介紹種植義齒修復(fù)的基本過程、調(diào)節(jié)計(jì)劃以及實(shí)施調(diào)節(jié)計(jì)劃的可能性和困難。
通過以上的調(diào)查和檢查，可以對患者的基本情況，特別是心理狀況有一個(gè)、準(zhǔn)確的掌握，以便確定患者能否接受種植義齒修復(fù)以及患者對修復(fù)過程中可能出現(xiàn)的問題的態(tài)度及配合程度作出恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)和評價(jià)。
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