前沿拓展：牙齒矯正后得關(guān)節(jié)病
我們之前介紹過，很多重度的膝骨關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，在保守調(diào)節(jié)無后，往往需要采用膝關(guān)節(jié)手術(shù)調(diào)節(jié)，尤其是膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。關(guān)節(jié)置換的目的在于消除疼痛，改良活動功能，糾正畸形。
什么是人工關(guān)節(jié)置換？人工關(guān)節(jié)置換是把原來關(guān)節(jié)軟骨損壞的部分切除，換上新的活動關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)穩(wěn)固(骨性結(jié)構(gòu)及軟組織)，受力平衡（力線好），從而消除疼痛。同時，因為退變部分包括部分滑膜被切除了，所以炎癥及疼痛等癥狀也就消失了。
人工關(guān)節(jié)手術(shù)經(jīng)歷數(shù)十年發(fā)展，在技術(shù)，假體（也就是人工關(guān)節(jié)）度，術(shù)后處理上，都已經(jīng)成熟，有高的。但是，沒有醫(yī)學(xué)可以成功。有很小的幾率（小于5%），會出現(xiàn)手術(shù)失敗的情況，如術(shù)后感染，假體松動等。當(dāng)然，文獻(xiàn)報道患者術(shù)后的滿意度仍有待提高（目前仍停留在85%左右）。
失敗原因-金屬過敏現(xiàn)階段關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗的主要原因是術(shù)后傷口感染，或是因為安裝的不合適引起術(shù)后假體松動，或者假體位置安放不良。但還有一種比較少見的情況，患者術(shù)后療不佳是因為身體本身對金屬過敏。
在歐洲，所有使用金屬在人工關(guān)節(jié)的患者當(dāng)中，約有1％-2％發(fā)生金屬過敏反應(yīng)，如果人工關(guān)節(jié)的合金成分包含了鈷、鉻、鉬，那么金屬過敏反應(yīng)的發(fā)病率可上升到5％。在國內(nèi)，人工關(guān)節(jié)金屬過敏的案例，也有不少論文報道，但是具體的比例及機制，尚不明確，大致估計不高于1%。
人工關(guān)節(jié)金屬材料包括: 不銹鋼、鈷鉻鉬合金及鈦基合金，其中能夠?qū)е陆饘龠^敏的成分主要為鎳、鈷、鉻。鎳在不銹鋼中含 20%，是比較常見的金屬過敏之一。有金屬過敏史的病人，假體中的金屬離子進(jìn)入體內(nèi)，雖然微量，但也會引發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍腫脹，功能恢復(fù)不良的情況。又因假體植入較深，初期過敏時，不易發(fā)現(xiàn)，等到局部組織壞死后，才被發(fā)現(xiàn)。
一般關(guān)節(jié)假體上下部分是金屬材質(zhì)，中間為聚乙烯墊片
金屬過敏與假體感染的鑒別是臨床上的難點金屬過敏與假體感染的情況類似。關(guān)節(jié)置換術(shù)后，大多數(shù)的患者的急性感染會出現(xiàn)在2周以內(nèi)，而金屬過敏患者的發(fā)病期，在5-20天（極少數(shù)會在幾個月及幾年后才出現(xiàn)癥狀），這兩者時間窗相似，使病情鑒別更加復(fù)雜。
同時，兩者的發(fā)病體征也相似。部分感染患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，關(guān)節(jié)周圍腫脹，關(guān)節(jié)夜間疼痛的情況，這與金屬過敏的癥狀一樣。但若是出現(xiàn)發(fā)燒，假體周圍疼痛，紅腫，壓痛的情況，則更像是急性的假體感染。
假體金屬過敏患者
為偵辨兩者，臨床可對關(guān)節(jié)液進(jìn)行檢查，若傷口滲液及關(guān)節(jié)穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，白細(xì)胞>1.7×10 9 /L，則確認(rèn)為假體感染（PJI，這個的診斷有多的指南可以參考）。這個很好理解吧，假體周圍組織液里有細(xì)菌，白細(xì)胞增多去殺細(xì)菌，自然是感染。這跟流感驗血是一個原理。另外，還可以檢查血CRP及ESR指標(biāo)，排查感染的因素。
而金屬過敏患者：局部病理組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)假體周圍組織有淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤，纖維蛋白滲出，組織壞死等特征；免疫組化分析常發(fā)現(xiàn) T 淋巴細(xì)胞和 B 淋巴細(xì)胞陽性，而假體感染則無上述表現(xiàn)。過敏的本質(zhì)是外來物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)，不能被本體接納，激發(fā)身體免疫系統(tǒng)將外來物質(zhì)吞噬或消滅，故而調(diào)動T細(xì)胞及B細(xì)胞，這兩個就是吃外來物質(zhì)及壞死物質(zhì)的士兵；
結(jié)合臨床特點，綜合分析血清學(xué)檢查、關(guān)節(jié)液檢查、術(shù)中病理、免疫組化分析，是準(zhǔn)確鑒別金屬過敏和假體感染的關(guān)鍵。對于金屬過敏患者，大多需要翻修手術(shù)，更換假體。而感染患者，優(yōu)先處理細(xì)菌感染。
金屬過敏的調(diào)節(jié)方法術(shù)前：詳細(xì)詢問過敏史，帶手表戒指或者耳環(huán)的皮膚有無瘙癢等情況。有過敏經(jīng)歷的患者需要到皮膚科做金屬過敏檢測。敷貼試驗和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗是目前診斷金屬過敏反應(yīng)的兩種常用的方法。但由于具有一定的假陽性率，所以不能作為術(shù)前的常規(guī)篩查方法。
斑貼試驗
術(shù)中：大多數(shù)患者是金屬過敏后，需要二次手術(shù)，既翻修手術(shù)的病人。對于這類病人，結(jié)合病情體征，盡量選擇非金屬類假體，如陶瓷假體，對金屬暴露部分涂層或聚乙烯包裹，骨水泥固定，減少金屬離子的接觸面積。
陶瓷假體
術(shù)后：聯(lián)合用藥，除應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素外，也增加抗組胺類藥物調(diào)節(jié)，降低感染風(fēng)險。
總結(jié)：假體金屬過敏屬于罕見的情況，在國內(nèi)還沒有體系化的報道及研究。多數(shù)出現(xiàn)過敏的病人，會表現(xiàn)出術(shù)后感染及關(guān)節(jié)松動的情況，多數(shù)需要進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。翻修手術(shù)前，應(yīng)避免金屬假體，對于金屬部分進(jìn)行包裹。對于進(jìn)行手術(shù)的病人，需查看金屬過敏史，防患于未然（大家也要保留好自己的病例，這對于醫(yī)生診斷很有幫助，同時避免一些病友會自己遺忘過敏經(jīng)歷）。對于過敏患者需要關(guān)節(jié)置換的，可以采用其他材料的假體，如黑金。
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參考文獻(xiàn)：
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