前沿拓展：四類骨種植牙
骨是能夠根據(jù)一些因素而發(fā)生改變的器官，這些因素包括激素、維生素和機械力學(xué)影響。1887 年，Meier 定量地描述了股骨中骨小梁的結(jié)構(gòu)。1888 年，Kulmann 注意到股骨中骨小梁的模式同建筑橫梁具有相似性。1892 年，Wolff 進(jìn)一步詳細(xì)描述了這些概念并且發(fā)表聲明，“骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)的明確變化，會導(dǎo)致骨的外部形態(tài)和骨功能的各種改變”。MacMillan 和Parfitt 均報道了頜骨中牙槽骨的骨小梁的結(jié)構(gòu)特性和變異。
Roberts 和Frost早提出：致密的或多孔的骨皮質(zhì)存在于骨的外表面，粗細(xì)結(jié)合的骨小梁存在于外層骨皮質(zhì)殼內(nèi)，偶爾存在于缺牙區(qū)剩余牙槽嵴頂表面。骨的大體結(jié)構(gòu)從不致密到致密排列。在此基礎(chǔ)上，Misch教授提出了上下頜牙缺失區(qū)域的四類骨類型（D1、D2、D3、D4）。（圖1、2）
圖1 D1 型骨主要是致密的骨皮質(zhì)；D2 型骨包括由致密到多孔的嵴頂骨皮質(zhì)和其下層的粗紋理骨小梁；D3 型骨牙槽嵴頂由較薄的多孔骨皮質(zhì)組成，其下為細(xì)紋理的骨小梁；D4 型骨幾乎沒有牙槽嵴頂骨皮質(zhì)，細(xì)紋理的骨小梁構(gòu)成了幾乎全部骨質(zhì)。
圖2從左到右依次是四種宏觀骨密度類型：D1、D2、D3 和D4。這些骨密度的變化依賴于骨的解剖定位和缺牙后的局部應(yīng)變病史
在一項為期15 年的隨訪研究中，Snauwaert 等報道早期和晚期的種植失敗大多發(fā)生于上頜骨。Hermann 等發(fā)現(xiàn)種植失敗與患者因素密切相關(guān)，包括骨質(zhì)量，尤其當(dāng)伴隨較差的骨量的時候（65% 的這種患者發(fā)生失?。＿@些失敗病例并不主要與手術(shù)愈合相關(guān)，相反主要發(fā)生于修復(fù)體使用后。因此，許多獨立臨床研究小組遵循標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法，經(jīng)過多年長期研究，提出了骨密度因素對于口腔種植臨床成功的無可爭議的影響作用。（圖3）
圖3 臨床研究報道顯示較高的骨質(zhì)量會帶來較高的
根尖片或者全口曲面斷層片都不利于判斷骨密度，這是因為外側(cè)的皮質(zhì)骨板常常模糊了骨小梁密度。通過斷層影像照片，尤其是CT 圖像技術(shù)能夠更為準(zhǔn)確地確定骨密度。Kirkos 和Misch 建立了術(shù)時CT 亨氏單位與骨密度之間的聯(lián)系。Misch 骨密度分類可以在CT 圖像上通過亨氏單位的范圍來確定。一些不定型骨移植術(shù)后的很松軟的骨組織在CT 圖像上的亨氏單位值為50 ～ 200。上頜骨前部的一些頜骨的皮質(zhì)骨板內(nèi)出現(xiàn)負(fù)值，提示為脂肪組織，Norton和Gamble 也發(fā)現(xiàn)Lekholm 和Zarb 的主觀骨密度與CT 值之間存在聯(lián)系。一些有關(guān)種植體植入時扭矩力與術(shù)前CT 確定的骨密度相關(guān)性研究也得出類似的結(jié)論。與計劃植入種植體的牙根尖部位相比，近牙槽嵴頂部位的骨密度是不同的。重要的骨密度區(qū)域在骨嵴頂?shù)? ～ 10mm，因為這里是大部分應(yīng)力作用于骨整合后的骨- 種植體界面的位置。
拓展知識：四類骨種植牙
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