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得了骨質疏松怎么辦？
骨骼強壯是維持人體健康的關鍵，骨質疏松癥的防治應貫穿于生命全過程，骨質疏松性骨折會增加致殘率或致死率，因此骨質疏松癥的預防與調節(jié)同等重要。
骨質疏松癥的主要防治目標包括改良骨骼生長發(fā)育，促進成年期達到理想的峰值骨量; 維持骨量和骨質量，預防增齡性骨丟失; 避免跌倒和骨折。骨質疏松癥的預防分為初級預防和二級預防。
骨質疏松癥初級預防: 指尚無骨質疏松但具有骨質疏松癥危險因素者，應防止或延緩其發(fā)展為骨質疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折; 骨質疏松癥二級預防和調節(jié): 指已有骨質疏松癥或已經發(fā)生過脆性骨折，防治目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折。
骨質疏松癥的防治措施主要包括基礎措施、藥物干預和康復調節(jié)。
（一）基礎措施
包括調整生活方式和骨健康基本補充劑。
1.調整生活方式
（1）加強營養(yǎng)，均衡膳食: 建議攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食，推薦每日蛋白質攝入量為0.8～1.0 g/kg 體質量，并每天攝入牛奶300ml 或相當量的奶制品。
（2）充足日照:建議上午11:00到下午3:00間，盡可能多地暴露皮膚于陽光下曬15～30min ( 取決于日照時間、緯度、季節(jié)等因素) ，每周兩次，以促進體內維生素D的合成，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照果。但需注意避免強烈陽光照射，以防灼傷皮膚。
（3）規(guī)律運動: 建議進行有助于骨健康的體育鍛煉和康復調節(jié)。運動可改良機體敏捷性、力量、姿勢及平衡等，減少跌倒風險。運動還有助于增加骨密度。適合于骨質疏松癥患者的運動包括負重運動及抗阻運動，推薦規(guī)律的負重及肌肉力量練習，以減少跌倒和骨折風險。肌肉力量練習包括重量訓練，其他抗阻運動及行走、慢跑、太極拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。運動應循序漸進、持之以恒。骨質疏松癥患者開始新的運動訓練前應咨詢臨床醫(yī)生，進行相關評估。
（4）戒煙。
（5）限酒。
（6）避免過量飲用咖啡。
（7）避免過量飲用碳酸飲料。
（8）盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。
2. 骨健康基本補充劑
（1）鈣劑: 充足的鈣攝入對獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改良骨礦化和維護骨骼健康有益。
2013版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議，成人每日鈣推薦攝入量為800mg ( 元素鈣) ，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000～1200mg。盡可能通過飲食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時，可給予鈣劑補充。
營養(yǎng)調查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣400mg，故尚需補充元素鈣約500～60 mg/d。高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣劑。
補充鈣劑需適量，超大劑量補充鈣劑可能增加腎結石和心血管疾病的風險。在骨質疏松癥的防治中，鈣劑應與其他藥物聯合使用，目前尚無充分證據表明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏松藥物調節(jié)。
（2）維生素D: 充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改良平衡能力和降低跌倒風險。維生素D不足可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質疏松癥。同時補充鈣劑和維生素 D可降低骨質疏松性骨折風險。
維生素D不足還會影響其他抗骨質疏松藥物的療。在我國維生素D不足狀況普遍存在，7個省份的調查報告顯示:55歲以上女性血清25OHD平均濃度為18μg/L，對于日光暴露不足和老年人等維生素D缺乏的高危人群，建議酌情檢測血清25OHD水平，以了解患者維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，指導維生素D的補充。
有研究建議老年人血清25OHD水平應達到或高于75 nmol/L ( 30μg/L) ，以降低跌倒和骨折險。臨床應用維生素D制劑時應注意個體差異和性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。不推薦使用活性維生素D糾正維生素D缺乏，不建議1年單次較大劑量普通維生素D的補充。
綜上所述，骨健康基本補充劑包括鈣劑和維生素D，目前市面上的迪巧和鈣爾奇D就是鈣劑和維生素D的復合物，能滿足這些要求，但它們是指骨健康基本補充劑，不能代替抗骨質疏松藥物，就好像它們只是飯菜中的大米，做飯還需要很多食材。
（二）抗骨質疏松癥藥物
有的抗骨質疏松癥藥物可以增加骨密度，改良骨質量，顯著降低骨折的發(fā)生風險，本篇文章推薦抗骨質疏松癥藥物調節(jié)的適應證:
（1）主要包括經骨密度檢查確診為骨質疏松癥的患者;
（2）已經發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者;
（3）骨量減少但具有高骨折風險的患者。
抗骨質疏松癥藥物按作用機制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳統(tǒng)中藥。通常使用具有較廣抗骨折譜的藥物 ( 如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等) 。
對低、中度骨折風險者 ( 如年輕的絕經后婦女，骨密度水平較低但無骨折史) 口服藥物調節(jié)。
對口服不能耐受、禁忌、依從性欠佳及高骨折風險者 ( 如多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者、骨密度極低的患者) 可考慮使用注射制劑 。
新發(fā)骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素。
中藥具有改良臨床癥候等作用，但降低骨質疏松性骨折的證據尚不足。
1. 雙膦酸鹽
雙膦酸鹽是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，是目前臨床上應用為廣泛的抗骨質疏松癥藥物。雙膦酸鹽能夠特異性結合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細胞功能，從而抑制骨吸收。
目前用于防治骨質疏松癥的雙膦酸鹽主要包括阿侖膦酸鈉 (口服) 、唑來膦酸 (輸液) 、利塞膦酸鈉 (口服) 、伊班膦酸鈉 (輸液) 、依替膦酸二鈉 (口服) 和氯膦酸二鈉 (口服) 等。
雙膦酸鹽類藥物總體性較好，和所有藥物一樣也有不良反應，總結如下:
（1）胃腸道不良反應:口服雙膦酸鹽后少數患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應，包括上腹疼痛、反酸等癥狀。故除嚴格按說明書提示的方法服用外，有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食管炎者、功能性食管活動障礙者慎用。若存在腸吸收不良，可能影響雙膦酸鹽的吸收。
（2）一過性"流感樣"癥狀: 口服或靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可出現一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應，多在用藥3天內緩解，癥狀者可用感冒藥對癥調節(jié)。
（3）腎臟毒性: 進入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者，應慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應檢測腎功能，肌酐清除率＜35 mL/min 患者禁用。
（4）下頜骨壞死 (ONJ) : 雙膦酸鹽相關的ONJ罕見。絕大多數(超過90%) 發(fā)生于惡性腫瘤患者應用大劑量注射雙膦酸鹽以后，以及存在嚴重口腔疾病的患者，如嚴重牙周病或多次牙科手術等。
ONJ 主要見于使用靜脈注射雙膦酸鹽的腫瘤患者，發(fā)生率不等，約1%～15%。而在骨質疏松癥患者中，ONJ 發(fā)病率僅為0. 001%-0. 01%，略高于正常人群( ＜0.001%) 。
對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術的患者，不建議使用該類藥物。降低ONJ發(fā)生風險的措施: 在開始抗骨吸收調節(jié)前完成必要的口腔衛(wèi)生。
對存在ONJ高風險患者 ( 伴有糖尿病、牙周病、使用糖皮質激素、免疫缺陷、吸煙等) 需要復雜侵入性口腔手術時，建議暫停雙膦酸鹽調節(jié)3 ～6個月后，再實施口腔手術，術后3個月如無口腔特殊情況，可恢復使用雙膦酸鹽。
（5）非典型股骨骨折 (AFF) : 即在低暴力下發(fā)生在股骨小轉子以下到股骨髁上之間的骨折，AFF可能與長期應用雙膦酸鹽類藥物有關。對于長期使用雙膦酸鹽患者 (3年以上) ，一旦出現大腿或者腹股溝部位疼痛，應進行雙股骨 X 線攝片檢查，明確是否存在AFF。
長期使用雙膦酸鹽的患者中 ( 通常3年以上) ，AFF 風險輕微增加，停用雙膦酸鹽以后，風險隨之下降。一旦發(fā)生AFF，應立即停止使用雙膦酸鹽等抗骨吸收藥物。
2.降鈣素類：
降鈣素是一種鈣調節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞數量，減少骨量丟失。降鈣素類藥物的另一突出特點是能緩解骨痛，對骨質疏松癥及其骨折引起的骨痛有。目前應用于臨床的降鈣素類制劑有兩種:鰻魚降鈣素類似物和鮭降鈣素。
降鈣素總體性良好，少數患者使用后出現面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現象，所以需要做過敏試驗。降鈣素類制劑應用療程要視病情及患者的其他條件而定。建議使用時間不超過3個月。
3.活性維生素D及其類似物
目前國內上市的活性維生素D及其類似物有1α羥維生素 D3 ( α-骨化醇) 和1，25雙羥維生素D3( 骨化三醇)兩種?；钚跃S生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能減退以及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風險的作用。調節(jié)骨質疏松癥時，應用上述劑量的活性維生素D總體是的。
長期使用時，應在醫(yī)師指導下使用，不宜同時補充較大劑量的鈣劑，并建議定期監(jiān)測患者血鈣和尿鈣水平。在調節(jié)骨質疏松癥時，可與其他抗骨質疏松藥物聯合應用。
（三）使用抗骨質疏松藥物臨床關注問題
1.關于療程的建議
抗骨質疏松藥物調節(jié)的成功標志是骨密度保持穩(wěn)定或增加，而且沒有新發(fā)骨折或骨折進展的證據。對于正在使用抑制骨吸收藥物的患者，調節(jié)成功的目標是骨轉換指標值維持在或低于絕經前婦女水平。
患者在調節(jié)期間如發(fā)生再次骨折或顯著的骨量丟失，則需考慮換藥或評估繼發(fā)性骨質疏松的病因; 如果調節(jié)期間發(fā)生一次骨折，并不能表明藥物調節(jié)失敗，但提示該患者骨折風險高。
除雙膦酸鹽藥物外，其他抗骨質疏松藥物一旦停止應用，療就會快速下降，雙膦酸鹽類藥物停用后，其抗骨質疏松性骨折的作用可能會保持數年。
另外，由于雙膦酸鹽類藥物調節(jié)超過5年的獲益證據有限，而且使用超過5年，可能會增加罕見不良反應 ( 如下頜骨壞死或非典型股骨骨折) 的風險，建議雙膦酸鹽調節(jié)3～5年后需考慮藥物假期。
目前建議口服雙膦酸鹽調節(jié)5年，靜脈雙膦酸鹽調節(jié)3年，應對骨折風險進行評估，如為低風險，可考慮實施藥物假期停用雙膦酸鹽; 如骨折風險仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質疏松藥物 ( 如特立帕肽或雷洛昔芬)。特立帕肽療程不應超過兩年。
抗骨質疏松藥物療程應個體化，所有調節(jié)應至少堅持1年，在初 3～5 年調節(jié)期后，應該評估患者發(fā)生骨質疏松性骨折的風險，包括骨折史、新出現的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉換生化指標水平等。如患者調節(jié)期間身高仍下降，則須進行胸腰椎 X 線攝片檢查。
2.關于骨折后應用抗骨質疏松藥物
骨質疏松性骨折后應重視積極給予抗骨質疏松藥物調節(jié)，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進劑等。迄今很多證據表明使用常規(guī)劑量的抗骨吸收藥物，包括口服或靜脈雙膦酸類藥物，對骨折愈合無不良影響 。
骨質疏松性骨折后，應建議開展骨折聯絡服務 ( fracture liaison service，FLS) 管理項目，促進多學科聯合診治骨質疏松性骨折，及時合理使用調節(jié)骨質疏松癥的藥物，以降低再發(fā)骨折的風險。
3.抗骨質疏松藥物聯合和序貫調節(jié)
骨質疏松癥如同其他慢性疾病一樣，不僅要長期、個體化調節(jié)，也需藥物聯合或序貫調節(jié)。聯合調節(jié)方案包括同時聯合方案及序貫聯合方案。根據藥物作用機制和特點，對聯合用藥暫做以下建議：
（1）同時聯合方案: 鈣劑及維生素D作為基礎調節(jié)藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯合使用。不建議聯合應用相同作用機制的藥物。
個別情況為防止快速骨丟失，可考慮兩種骨吸收抑制劑短期聯合使用，如絕經后婦女短期使用小劑量雌/孕激素替代與雷洛昔芬，降鈣素與雙膦酸鹽短期聯合使用。
（2）序貫聯合方案:尚無明確證據指出禁忌各種抗骨質疏松藥物序貫應用。
特別是如下情況要考慮藥物序貫調節(jié):
①某些骨吸收抑制劑調節(jié)失、療程過長或存在不良反應時;
②骨形成促進劑( PTH 類似物)的推薦療程僅為18～ 24 個月，此類藥物停藥后應序貫調節(jié)。推薦在使用甲狀旁腺激素類似物等骨形成促進劑后序貫使用骨吸收抑制劑，以維持骨形成促進劑所取得的療。
（四）中醫(yī)中藥調節(jié)
中醫(yī)學文獻中無骨質疏松之名，按骨質疏松癥主要臨床表現，中醫(yī)學中相近的病癥有骨痿，見于沒有的臨床表現，或僅感覺腰背酸軟無力的骨質疏松患者 ( "腰背不舉，骨枯而髓減") ; 骨痹，癥見 "腰背疼痛，全身骨痛，身重、四肢沉重難舉"的患者。
根據中醫(yī)藥 "腎主骨"，"脾主肌肉" 及 "氣血不通則痛"的理論，調節(jié)骨質疏松癥以補腎益精、健脾益氣、活血祛瘀為基本治法。中藥調節(jié)骨質疏松癥多以改良癥狀為主，經臨床證明有的中成藥可按病情選用。
可能改良本病癥候的，且藥物有成分較明確的中成藥主要包括骨碎補總黃酮 ，淫羊藿苷和人工虎骨粉。此外，中藥古方青娥丸、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸及 CFDA 批準具有改良骨質疏松癥候的中成藥臨床上均可根據中醫(yī)辨證施治的原則運用。
根據 2015 年 12 月 CFDA 發(fā)布的 《中藥新藥調節(jié)原發(fā)性骨質疏松癥臨床研究技術指導原則》，中藥可以與鈣劑和維生素 D 聯用。近年來，有關服用含有補骨質成分的中藥制劑導致肝損傷的報告較多，故建議有肝病的骨質疏松癥患者禁用該類制劑。
（五） 康復調節(jié)
針對骨質疏松癥的康復調節(jié)主要包括運動療法、物理因子調節(jié)、作業(yè)療法及康復工程等。這些時間都是骨質疏松調節(jié)中的有力補充，有些可以在家里免費完成，有些必須在到醫(yī)院來給醫(yī)院做些貢獻。 具體如下：
1.運動療法運動療法：
簡單實用，不僅可增強肌力與肌耐力，改良平衡、協(xié)調性與步行能力，還可改良骨密度、維持骨結構，降低跌倒與脆性骨折風險等，發(fā)揮綜合防治作用。
運動療法需遵循個體化、循序漸進、長期堅持的原則。調節(jié)性運動包括有氧運動 ( 如慢跑、游泳) 、抗阻運動 ( 如負重練習)、沖擊性運動 ( 如體操、跳繩)、振動運動 ( 如全身振動訓練) 等。
我國傳統(tǒng)健身方法太極拳等可增加髖部及腰椎骨密度，增強肌肉力量，改良韌帶及肌肉、肌腱的柔韌性，提高本體感覺，加強平衡能力，降低跌倒風險。運動鍛煉要注意少做軀干屈曲、旋轉動作。
骨質疏松性骨折早期應在骨折斷端穩(wěn)定性的前提下，加強骨折鄰近關節(jié)被動運動 ( 如關節(jié)屈伸等) 及骨折周圍肌肉的等長收縮訓練等，以預防肺部感染、關節(jié)攣縮、肌肉萎縮及廢用性骨質疏松; 后期應以主動運動、漸進性抗阻運動及平衡協(xié)調與核心肌力訓練為主。
2.物理因子調節(jié)：
脈沖電磁場、體外沖擊波、全身振動、紫外線等物理因子調節(jié)可增加骨量; 超短波、微波、經皮神經電刺激、中頻脈沖等調節(jié)可減輕疼痛; 對骨質疏松骨折或者骨折延遲愈合可選擇低強度脈沖超聲波、體外沖擊波等調節(jié)以促進骨折愈合。
神經肌肉電刺激、針灸等調節(jié)可增強肌力、促進神經修復，改良肢體功能。聯合調節(jié)方式與調節(jié)劑量需依據患者病情與自身耐受程度選擇。
3.作業(yè)療法：
作業(yè)療法以針對骨質疏松癥患者的康復宣教為主，包括指導患者正確的姿勢，改變不良生活習慣，提高性。作業(yè)療法還可分散患者注意力，減少對疼痛的關注，緩解由骨質疏松癥引起的焦慮、抑郁等不利情緒。
4.康復工程行動不便者可選用拐杖、助行架等輔助器具，以提高行動能力，減少跌倒發(fā)生。此外，可進行適當的環(huán)境改造如將樓梯改為坡道，浴室增加扶手等，以增加性。骨質疏松性骨折患者可佩戴矯形器，以緩解疼痛，矯正姿勢，預防再次骨折等。
總之，骨質疏松癥是慢性病，涉及骨骼、肌肉等多種組織、器官，需要綜合防治。
（六）骨質疏松癥防治監(jiān)測
骨質疏松癥是一種慢性疾病，其調節(jié)是一個長期的過程，在接受調節(jié)期間應對如下情況進行監(jiān)測: 療，鈣和維生素D的攝入是否充足，藥物的不良反應，對調節(jié)的依從性和新出現的可能改變調節(jié)預期果的共患病。
骨質疏松癥藥物調節(jié)的目的是顯著提高骨強度，從而降低骨折風險。
1.調節(jié)依從性監(jiān)測：
依從性差是骨質疏松癥調節(jié)中普遍存在的問題，提高依從性是防治諸如骨質疏松癥等慢性無癥狀性疾病所面臨的挑戰(zhàn)。因為患者對疾病危害的認知度低，堅持調節(jié)的積極性不夠。時間愈久，愈易忽視，依從性越低，影響骨質疏松癥的調節(jié)果。
提高骨質疏松癥調節(jié)的依從性需要有的醫(yī)患溝通，密切監(jiān)測，及早發(fā)現存在的問題。樹立有調節(jié)可降低骨折風險的信念，有助于維持患者良好的依從性。
2.骨密度檢測在療監(jiān)測中的作用：
盡管抗骨質疏松藥物的長期抗骨折力是否取決于其增加和維持骨密度的能力仍存有爭議。但臨床試驗研究已經廣泛采用DXA檢測骨密度作為療判斷的指標。連續(xù)檢測骨密度已經成為臨床實踐中監(jiān)測療的重要手段。
推薦在藥物調節(jié)或改變調節(jié)后每年、果穩(wěn)定后每1～2年重復骨密度測量，以監(jiān)測療。
總之，骨質疏松的防治工作任重道遠，為了你的生活質量，請用心并重視。
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