前沿拓展：紹興人民醫(yī)院牙齒矯正
《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出，研究取消中藥飲片加成相關(guān)工作。筆者曾從事中醫(yī)相關(guān)工作多年，對中醫(yī)藥政策比較關(guān)注。取消飲片加成將對飲片產(chǎn)業(yè)鏈，特別是手術(shù)和大型檢查少、飲片使用多的中醫(yī)院產(chǎn)生重大影響。所以，中醫(yī)院需要未雨綢繆，做好迎接改革的準備。
脫胎換骨，回歸調(diào)節(jié)本質(zhì)
在基層，人們常把飲片加成理解為對中醫(yī)院的保護政策，認為在財政補償不到位的前提下，加成政策有長期保留的必要性。這其實是一種誤讀。
中藥飲片儲存、調(diào)劑過程中，容易因破碎、磨蝕、揮發(fā)、析出等造成減重，不少常用飲片耗損率超過30%；調(diào)配需逐味抓取、稱量，先煎、后下等需特殊處理的藥物還要單獨包裝。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院藥學部主任曹俊嶺等曾測算，飲片（傳統(tǒng)調(diào)配方式）所需人力成本為西藥的2.6倍、成藥的4倍，人均毛收入為西藥的17%、成藥的13%。若中藥飲片沒有加成，飲片用得越多，醫(yī)院賠得越多。中醫(yī)院為了生存，可能就會拋棄中藥飲片轉(zhuǎn)而大量使用西藥和中成藥，出現(xiàn)“中醫(yī)西化”問題。保留飲片加成正是考慮上述因素，通過適當補償支持臨床使用行為，而不是對機構(gòu)進行保護，其實也是引導(dǎo)一些“穿唐裝吃西餐”的中醫(yī)院糾正西化傾向問題。
但隨著加成政策補償作用和創(chuàng)收作用的界限日益模糊，也會誘導(dǎo)多開藥、亂開藥、開貴藥的飲片大處方現(xiàn)象，對醫(yī)生正常用藥產(chǎn)生干擾，加重群眾負擔，造成醫(yī)療資源浪費。比如多達數(shù)十味的“麻袋方”（需用麻袋裝），無調(diào)節(jié)目的使用赤小豆、百合等藥食兩用品種的“八寶粥方”，迎合病人進補心態(tài)而大量使用阿膠、人參等名貴藥材的“千金方”等。從這個意義講，取消加成是飲片回歸調(diào)節(jié)本質(zhì)、擺脫創(chuàng)收屬性的正本清源之舉。
傷身動骨，防止溢出應(yīng)
浙江省紹興市人民醫(yī)院孫亞玲等承擔的浙江省衛(wèi)健委中醫(yī)藥重點研究項目成果顯示：公立中醫(yī)院更依賴加成收入，醫(yī)改后飲片差價成為收支結(jié)余增長點和補償收入重要來源。
政策調(diào)整對中醫(yī)院的影響自然首當其沖。當飲片變?yōu)椤俺杀卷棥鄙踔炼嘤枚嗵?，醫(yī)生就會轉(zhuǎn)而使用西醫(yī)檢查設(shè)備和調(diào)節(jié)手段，這對綜合醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)生也會形成沖擊。配方顆粒、小包裝產(chǎn)品雖可作為替代，但會抬高診療費用或降低對價格敏感的中低收入群體的使用意愿，使飲片使用量整體下降。
配方顆粒、小包裝產(chǎn)品價格雖高，但綜合考慮倉儲、人工等成本，反而會比中藥飲片在醫(yī)院更受歡迎。如2016年時，某二甲中醫(yī)院飲片、配方顆粒使用金額同比分別下降50%、增長，某區(qū)級綜合醫(yī)院飲片與配方顆粒金額比例半年內(nèi)由1∶10降為1∶29，一些基層醫(yī)院取消飲片庫房，全部使用配方顆粒或小包裝產(chǎn)品。取消加成后這種情況或許會更加突出，中藥藥事人員、藥學傳承也會陷入“可有可無”的尷尬處境。在某市中藥技能比武中，三級中醫(yī)院不敵二級醫(yī)院，原因之一就是三級醫(yī)院大量使用配方顆粒并由加藥機自動調(diào)配，藥師已經(jīng)很少接觸飲片實物。就發(fā)生的案例看，配方顆粒等毛利率高、統(tǒng)方難度低，一旦大面積替代中藥飲片，還可能增加商業(yè)賄賂風險。這些都必須引起重視，并有加以防范。
強筋壯骨，做好轉(zhuǎn)型準備
取消加成是溫和生的“補益方”，不能重下猛藥、操之過急，要留出探索多元化、合理化補償方式的空間和醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整、適應(yīng)的時間，逐步降低加成比例。筆者認為，具體可從以下幾方面做起：
推進中藥飲片取消加成，準確把握節(jié)奏。充分考慮經(jīng)濟增長放緩和各級財政硬性支出壓力，充分評估政策性虧損缺口和補償資金來源可行性，充分落實公立中醫(yī)院投入責任，積極又穩(wěn)妥地啟動實施。
補償核算要體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價。飲片產(chǎn)量受自然條件影響大，不同年份、產(chǎn)地、種植加工技術(shù)、銷售渠道的產(chǎn)品價格差別大，計算補償缺口不能一味追求低價，避免成本倒掛下劣品驅(qū)逐良品。
價格調(diào)整要考慮支付習慣。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是有的補償渠道，但應(yīng)充分考慮現(xiàn)階段患者重有形產(chǎn)品、輕無形勞務(wù)的付費習慣，增加對醫(yī)療機構(gòu)的直接補償，避免服務(wù)價格上調(diào)過大對中醫(yī)需求形成抑制。
中醫(yī)院要優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)。中醫(yī)院不能“等靠要”，而應(yīng)通過傳承創(chuàng)新提升診療方案，提高辨證性、用藥針對性，增加體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的中醫(yī)非藥物療法應(yīng)用，擴大“簡便驗廉”特色優(yōu)勢，以較低費用取得較大健康收益。 （山東省棗莊市立醫(yī)院黨委書記 解偉）
拓展知識：紹興人民醫(yī)院牙齒矯正
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